戊二酸血症II型的临床表现.鉴别与治疗?

发表:2006-08-02 05:15;  最后修改:2006-11-11 09:46;  栏目:[脑瘫与遗传性代谢病]
作者:little goodbird et al , adapted by;  【阅读:8093】  【留言】

---

            戊二酸血症Ⅱ型

*****线粒体内膜呼吸链由数个多蛋白复合体组成并完成电子转运过程，呼吸链中多数蛋白由细胞核基因编码，复合体Ⅰ，Ⅲ和Ⅳ的少数蛋白由线粒体基因编码。

主要呼吸链酶蛋白包括黄素、铁-硫簇、血红素、NADH-辅酶Q氧化还原酶、琥珀酸-辅酶Q氧化还原酶.、二氢泛醌-细胞色素C氧化还原酶和细胞色素C氧化酶。

由核编码的呼吸链亚单位缺陷见于致死性婴儿代谢性肌病、部分婴儿乳酸酸中毒和Leigh综合征。

*****电子转运黄素蛋白(ETF)和ETF-辅酶Q氧化还原酶(ETF-QO)亦为核编码蛋白，来自黄素蛋白酰基辅酶A脱氢酶、二甲基甘氨酸脱氢酶和肌氨酸脱氢酶的电子经ETF和ETF-QO转运进入呼吸链。

遗传性ETF和ETF-QO缺陷引起戊二酸血症Ⅱ型。戊二酸血症Ⅱ型或多种酰基辅酶A脱氢缺陷是一种以低酮或非酮性低血糖症和代谢性酸中毒为临床特征的遗传性代谢缺陷病，其主要病理改变为肝实质细胞、肾小管上皮细胞和心肌细胞脂肪变性。生化异常为转运电子至ETF的酶类所氧化的代谢产物积聚。

大多数病例由ETF或ETF-QO缺陷引起，少数为原因不明的黄素代谢或电子转运异常。

　　发病机制

*****遗传性ETF-QO或ETF缺陷导致戊二酸血症Ⅱ型，在伴有先天性畸形的患儿中以ETF-QO缺陷多见。ETF-QQ抗原缺乏首先在一有多囊肾和其它多种先天畸形的女婴患者肝脏线粒体中检测到，该酶缺陷亦在成纤维细胞中证实，患儿细胞中酶活性完全缺乏，其父母细胞酶活性介于患者和正常之间，提示该病为常染色体隐性遗传。

*****本症轻型或迟发型患者酶缺乏程度较轻。ETF缺乏最先在两例新生儿患者中发现，患儿无先天畸形。一例患儿ETFa和b两个亚单位均缺乏，另一例仅有a亚单位缺陷。

*****部分迟发型病例有不同程度ETF缺乏。少数戊二酸血症Ⅱ型患者ETF和ETF-QO活性正常，可能与黄素腺嘌呤核苷(FAD)生物合成或转运障碍有关。

*****ETF-QO的基因定位于4号染色体；编码ETFa和b亚单位的基因分别定位于染色体15q23-25和19号染色体。

　　临床表现

*****戊二酸血症Ⅱ型临床上分为3型，即新生儿期发病伴先天畸形、新生儿期发病不伴先天畸形，以及轻症和/或迟发型。前两型常有严重多种酰基辅酶A脱氢缺陷，后者有轻度多种酰基辅酶A脱氢缺陷或乙基丙二酸-己二酸尿症。

　　1.新生儿期发病伴先天畸形者 多为早产儿，在生后24～48小时出现肌张力低下、肝大、严重低血糖症和代谢性酸中毒。患儿常有类似于异戊酸血症病人的特殊“汗脚”气味。部分患儿可触及肿大的肾脏，或有面部异常(高前额、低耳位、眼距过宽、下面部发育不良等)。病人可有弓型足、前腹部肌肉发育缺陷、外生殖器异常(尿道下裂和痛性阴茎勃起)。这些病人多在生后一周内死亡。

　　2.新生儿期发病而无先天畸形者 常在生后24小时或数天出现肌张力低下、呼吸增快、代谢性酸中毒、肝大、低血糖症和“汗脚”气味。部分病人因及时诊断和处理可存活较长时间，但伴有严重心肌病者常在数月内死亡。少数病例在新生儿期表现为低血糖症，其后出现Reye样症状，患者可存活较长时间。

　　3.迟发性戊二酸血症Ⅱ型或乙基丙二酸-己二酸尿症患者 临床表现多变。病人可在生后数周出现间歇发作性呕吐、低血糖症和酸中毒，或在儿童期无任何症状，成人期出现发作性呕吐、低血糖、肝大和近端肌病。其它表现可有进行性脂质沉积性肌病、肉碱缺乏或进行性锥体外系运动障碍等。

     实验室检查

*****可有严重代谢性酸中毒，伴阴离子间隙增大。轻至中度高氨血症，严重低血糖症而无酮症。血清转氨酶可增高，凝血酶原和部分凝血活酶时间可延长。

血清乳酸通常增高。胸部X线可见心脏扩大，心电图可能提示肥厚性心肌病。

　　尿有机酸分析可有多种谱型，包括挥发性短链有机酸(如异戊酸、异丁酸、2-甲基丁酸)，戊二酸，乙基丙二酸，3-羟基异戊酸，2-羟基戊二酸，5-羟基己酸，己二酸，辛二酸，癸二酸，十二烷酸，异戊酰甘氨酸和2-甲基丁酰甘氨酸。3-羟基丁酸和乙酰乙酸仅有小量或检测不到。血和脑脊液中有机酸亦增高。

    部分病例尤仅有间歇发作者，尿有机酸分析仅在急性期可见异常。

　　氨基酸分析可见全氨基酸血症和全氨基酸尿症，新生儿期发病者脯氨酸和羟脯氨酸显著增高，而迟发型患者常有血清和尿肌氨酸增高。

　　血清肉碱水平可为正常或偏低，但尿酯化肉碱显著增高。病人口服肉碱后尿中排出大量酰基肉碱，包括乙酰肉碱、异丁酰肉碱、异戊酰肉碱、己酰肉碱、丁酰肉碱和丙酰肉碱。

　　临床诊断

*****新生儿期出现非酮症性低血糖和代谢性酸中毒，有特征性尿有机酸谱即可诊断戊二酸血症Ⅱ型；

迟发型诊断较为困难，因患者常无代谢性酸中毒而未能及时进行尿有机酸分析，且此类患者有机酸尿症不甚显著，仅在急性发作期出现。

尿中发现2-羟基戊二酸可与戊二酸血症I型(戊二酰辅酶A脱氢酶缺乏)进行鉴别诊断，后者尿中排出3-羟基戊二酸；

部分轻症戊二酸血症Ⅱ型患者临床表现与von Gierke病十分相似，后者常伴有酮血症和酮尿症，肝活检可资鉴别。

应用Westem转印可检测出组织中ETF或ETF-QO抗原缺乏，必要时可直接测定ETF或ElF-QO活性；

羊水中测出大量戊二酸或培养羊水细胞氧化特定底物障碍可进行产前诊断。ETF- QO缺陷胎儿可发现增大的囊性肾脏。

             -------continue