正确认识腰椎间盘突出症
华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科主任 杨述华 教授
腰椎间盘突出症是因腰部椎间盘变性，纤维环破裂，其内的髓核连同残存的纤维环和覆盖在环上的后纵韧带组织突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症中以腰4～5、腰5～骶1间隙发病率最高，约占90%～96%，多个椎间隙同时发病者仅占5%～22%。
三大因素促进腰椎间盘突出症的发生
1．腰椎间盘的生理性退变
椎间盘退行性改变在20岁左右就已经开始，纤维环变性、增厚、弹性减小；30－40岁时椎间盘进一步失去弹力及膨胀性能。加之椎间盘没有血液循环、修复能力较差，脊柱每年400－500万次的活动频率使腰椎间盘受到来自不同方位的应力，易发生萎缩、弹性减弱等退行性病变。
2．创伤、劳损
外伤及积累劳损是引起腰椎间盘突出的重要原因。腰椎虽生理前凸，椎间盘后薄前厚，人们在弯腰时，髓核向后方移动而产生反抗性弹力，其弹力的大小与负重压力的大小成正比。如负重压力过大，纤维环的退变及本身已有的缺陷，髓核就有可能冲破纤维环固定而脱出、突出或分离。
3．受寒：
椎间盘受寒后使腰背部肌肉痉挛和小血管收缩。局部血液循环减少，进而影响椎间盘的营养。同时，肌肉的紧张、痉挛导致椎间盘的内压升高，特别对于已又变性的椎间盘，更可造成进一步的损害，致使髓核突出。
对腰椎间盘突出症认识的误区
误区之一：腰腿痛不算病。引起腰腿痛的疾病几乎可以涉及全身所有系统。有些腰腿痛的原发疾病治愈后，疼痛也随之消失，也有一些不治自愈。但腰椎间盘突出症引起的腰腿痛必须引起高度重视，因为这种病不仅可以引起腰腿痛，而且还会引起下肢麻木、冷凉、无力，甚至瘫痪和大、小便障碍，严重影响生活质量。
误区之二：腰腿痛治不好。腰椎间盘突出症的特点是易复发，尤其是神经功能障碍者，修复过程较长。因此，有的患者认为腰椎间盘突出症治不好。其实腰椎间盘突出症治疗的总体效果非常好，通过严格正规的治疗，优良率约在95%左右。
误区之三：迷信影像学检查结果。CT、磁共振等影像学设备为腰椎间盘突出的诊断提供了直接的影像，可明确突出的大小、类型、位置等。这些优点使一些患者容易忽视它们的不足之处，进入唯影像学诊断而与临床脱节的误区；其实，CT检查假阳性假阴性并不少见，只做CT检查，非常容易漏诊、误诊。MRI（核磁共振）对间盘突出的诊断准确率达90％以上，但有腰椎畸形者或机器性能欠佳者诊断准确率常受影响。所以，应结合病人发病年龄，疼痛的部位、性质、程度、发作规律、腰部外形及活动度、物理检查等多方面加以综合分析与判断。
误区之四：迷信某一种方法。腰椎间盘突出症有手术和非手术治疗两类治疗方法。每一类方法中又有很多具体的方法，每一种具体方法都有其适应症和禁忌症，没有一种方法能“包打天下”。因此，应严格选择病例，做好术前检查及准备，根据不同患者的具体病情选择合适的治法。
误区之五：对手术的误解。盲目手术和拒绝手术均不可取。不加选择地对腰椎间盘突出进行手术治疗一方面加重了患者不必要的经济负担，另一方面增加了各类手术并发症发生的机会。而把手术所带来负面影响扩大化，认为手术坚决不能做，而一味保守治疗同样有害。因为有一部分患者必须接受手术治疗，而且越早越好，否则，神经功能的丧失可能会成为永久性的。通常来说，膨隆型、不完全突出型可以通过保守治疗的方法获得治愈；而完全突出型、突出破裂型和髓核游离型的病人则只有通过手术的方法才能治愈。
误区之六：对诊断上基本概念的误解。1.椎间盘膨出不等于突出：当椎间盘退行性变，失去弹性的纤维环承受的压力增加，高度下降，纤维环周边膨出，椎间盘直径增大，边缘超过椎体的边缘形成椎间盘膨出，而髓核位置大致正常。椎间盘突出是椎间盘发生退变后，由于外力或积累性劳损的作用，纤维环破裂，髓核突出。2.突出不等于突出症：有一部分患者存在腰椎间盘突出，但并无症状。临床经验告诉我们，腰椎间盘突出症的诊断关键是症状与体征的独特表现，突出的腰椎间盘刺激或压迫邻近的神经而出现它所支配的部位和肢体出现一系列症状。
腰椎间盘突出症急性期为什么要卧床休息？
在腰椎间盘突出症急性发作的最初几天，患者的自觉症状十分严重，此时应采取一个既简单，又较为有效的措施来缓解症状，这就是卧床休息。
由于腰椎间盘突出症的发生、发展与负重和体重有一定的关系，所以通过卧床休息，可消除体重对椎间盘的压力，并在很大程度上解除肌肉收缩和腰椎周围韧带的张力对椎间盘所造成的挤压，突出的髓核也就可随之脱水、缩小，使损伤的椎间盘尽早纤维化，使神经根的压力得以消除。此外，卧床休息可避免较大的弯腰及负重，从而消除了加重病情的“隐患”。
怎样预防腰椎间盘突出症
1．提取过重的物体时，姿势一定端正，使腰部肌肉要有充分准备，掌握平衡，不可用力过猛。最好不要提取过重物体。在长时间的弯腰后，不可猛然直腰。
2．避免精神过度紧张，生活要有规律，不可久坐，适当体育锻炼，使肌肉适当松弛，减轻椎间盘的压力。
3．适应四季气候变化，防寒、雨淋，不卧潮湿之地。使小血管和肌肉减少收缩和痉挛。
腰椎间盘突出症的非手术疗法：
1．卧床休息卧床休息是腰椎间盘突出症患者可以采用的一种十分简单，但又较为有效的措施，卧床休息是非手术疗法的基础。
2．牵引疗法牵引疗法是腰椎间盘突出症患者常用疗法之一，目前牵引疗法的方法已获得很大的发展。
3．腰围和支持带腰围及支持带对于腰椎间盘突出症患者主要目的是制动，可使受损的腰椎间盘获得局部充分休息，为患者机体恢复创造良好的条件。
4．推拿疗法推拿疗法是祖国医学的组成部分，具有方法简便，并发症少等优点。
5．针灸疗法针灸疗法包括体针疗法、耳针疗法、电针疗法、刺血拔罐法、手针疗法、刮瘀疗法等。
6．封闭疗法它包括痛点封闭疗法、硬膜外腔封闭疗法、推间孔神经根封闭等方法。
二、 腰椎间盘突出症的手术治疗
1．髓核溶解术
在椎间盘内或其附近注入药物，使压迫神经的椎间盘组织溶解、吸收、排出，而解除神经压迫。到目前为止在髓核化学溶解疗法中被采用的药物主要有木瓜凝乳蛋白酶和胶原蛋白酶，这两种酶对椎间盘组织都有很强的选择性，其中木瓜凝乳蛋白酶能迅速减少髓核的水溶性蛋白质的分子量及粘稠度，使之溶解，而胶原蛋白酶则能溶解髓核和纤维环。此两种酶对椎间盘组织的作用有很强的选择性，主要作用于髓核，它们对椎间盘以外的组织，如后纵韧带、椎体、神经细胞及软骨都没有什么影响。
优点：局麻进行，操作相对简单，仅需10－15分钟；不会引起硬膜外的纤维化和瘢痕化。缺点：有产生过敏反应可能；有效率约为70％左右，也不适合所有患者，需要有经验的骨科医生严格掌握手术适应症。
2．腰椎间盘镜髓核摘除术
腰椎间盘镜治疗椎间盘突出症，切口长仅2－3cm，不需广泛剥离椎旁肌肉，少量咬除椎板下缘，扩大椎板间隙，完全保留了脊柱的中、后柱结构，不干扰正常脊柱的生物力学结构，不影响下腰段的稳定性。病人都可以在术后3－5天下地行走。对伴有骨性狭窄的椎间盘脱出及椎间盘骨化或软骨结节型椎间盘脱出亦能同时手术治疗。手术暴露范围小，定位准确，直接在椎间盘脱出处操作，电视监视下又有很大的视野，既具备椎板切开表现出的手术视野宽大的优势，也具备透视下切吸术表现出的微小损伤的优势。
3．腰椎间盘髓核摘除术
腰椎间盘突出症的诊断明确，经正规非手术治疗6个月无效者；反复发作症状严重者；突发性腰椎间盘突出症根性痛剧烈无法缓解，并持续加剧者；腰椎间盘突出合并神经根功能丧失或马尾神经功能障碍者。手术方式目前以后路手术为主，根据椎间盘突出的位置、范围及对神经压迫程度和是否存在椎管狭窄等，可分为后路半板减压、全板减压及开窗减压等方法。
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