颈肩痛
由颈椎骨﹑关节﹑韧带﹑肌肉﹑筋膜及肩关节软组织病变或内脏疾病引起的一种常见综合症﹐又称颈臂痛。表现为局部疼痛。发病原因中以退行性病变引起的为最多见。
病因和发病机理 因颈肩部的解剖结构复杂﹐神经血管间关系又密切﹐故引起颈肩痛的因素也很多。
1.颈部疾患 包括退行性变﹑损伤﹑炎症等可引起的颈肩痛。
退行性病变﹐即颈椎病。好发年龄为40岁以上中老年人﹐常见病变在颈5－6,颈6－7﹐也可多数椎间盘受累。由于长期的颈部活动和劳损﹐椎间盘发生退变﹐髓核被纤维组织与软骨细胞代替﹐水分减少﹐弹力变差﹐并向四周膨起﹐椎间隙变窄﹐椎间盘周围韧带松弛﹐造成椎体不稳﹐刺激椎体边缘的骨膜形成骨刺(骨赘)﹐继而钩椎关节也出现骨刺﹐小关节结构紊乱退变﹐这些骨刺从侧前方突入椎间孔﹐刺激压迫神经根﹐造成颈肩及上肢麻痛﹐此即神经根型颈椎病。椎体后方的骨刺和向后隆起的纤维环或后纵韧带骨化构成混合突出物﹐可造成脊髓受压﹐此即脊髓型颈椎病﹐表现为步态笨拙﹐下肢麻痛﹐呈痉挛性瘫痪﹐双手麻木无力。少数病人的骨刺压迫横突孔内的椎动脉可引起眩晕﹑恶心﹑呕吐与突然摔倒。骨刺刺激交感神经﹐可表现为视力减退﹐心律失常等。极少数病人的急性颈肩痛﹐由颈椎间盘突出引起。
急性颈部软组织损伤引起的颈肩痛﹐当头部直接受外力打击﹐或头部遭受突然加速或减速﹐迫使颈部发生过度活动﹐造成软组织损伤。轻者仅有肌肉﹑韧带和肌筋膜受损﹐重者可发生颈椎骨折脱位。最常见的如睡眠姿势不良所致者(落枕)。
慢性软组织劳损﹐也能引起颈肩痛。由于急性损伤治疗不彻底或骨关节变化﹐可出现颈背﹑肩胛部软组织的继发病变﹐产生慢性颈肩痛﹐称为慢性劳损或肌筋膜炎。
2. 颈椎本身病变﹐如结核﹑炎症和肿瘤等引起的颈肩痛﹐较少见。
3. 肩部疾病 能引起颈肩痛的肩部疾病﹐有肩周炎﹑肩袖断裂等。
因肩部感觉由颈3－8神经根传入﹐故肩部疾病可通过同节脊髓反射引起颈部和上肢的反射性疼痛。
肩关节周围炎。见于中年以后﹐是肱二头肌腱(长头与短头)﹐肩峰下滑囊﹐冈上肌腱及肩肱关节囊等不同部位不同程度的炎症的总称。当上肢于外展位屈伸肘关节时﹐肱二头肌长头肌腱易被磨损﹐长期磨损引起腱鞘充血﹑水肿与增厚﹐导致黏连改变﹐产生症状。该肌的短头也可在喙突附着处引起炎症。冈上肌腱劳损也可引起冈上肌腱炎及肩峰下滑囊炎。上述这些肌腱炎(包括关节囊病变)﹐久后造成肌腱黏连。肩肱关节因滑膜腔黏连﹐关节囊容积减少﹐向各方向的活动度均明显受限﹐肩部僵硬﹐呈“冻结状态”即所谓冻结肩﹐颈肩部会感疼痛。
肩袖断裂。肩袖(主要是冈上肌腱)附着在肱骨大结节。长期外展上举活动﹐使肩袖长期在肩峰﹑肩峰下滑囊与肱骨大结节之间撞挤﹐加上肩袖组织血运差﹐故容易产生劳损且不易愈合。经常受外力则容易发生肩袖完全或不完全断裂﹐引起肩痛﹐上举外展困难﹐此即所谓撞挤综合症。
肩头关节周围的骨折﹑肩肱关节(有时肩锁关节)脱位﹐肩关节结核﹐炎症及肿瘤等引起的颈肩痛﹐较少见。
4. 颈﹑肩交界处疾病 颈神经从椎间孔穿出﹐与锁骨下动﹑静脉共同通过胸廓出口到肩部内侧﹐组成上肢的神经和血管﹐该处解剖结构主要是锁骨﹐第一肋骨和前斜角肌。当出现解剖异常或肩下垂等因素﹐神经血管囊有可能受挤压。最常见的原因是第7颈椎旁长出的一条(或一对)肋骨﹐称为颈肋﹐属先天性。其末端可有纤维带与第一肋软骨相连﹐造成挤压。前斜角肌附着点的异常或痉挛肥厚也可造成挤压﹐称为前斜角肌综合症。
5. 神经系统疾病 如脊髓肿瘤﹑脊髓空洞症﹑脊髓侧索硬化﹑进行性肌萎缩等病也可引起颈肩痛。
6. 内脏疾病 一些内脏疾病可引起颈肩部牵涉性痛﹐如膈肌与胸膜炎病﹐痛在右侧的可能由胆石症﹑胆囊炎﹑肝病引起。痛在左侧的可能由心脏病(冠心病或心肌梗塞)引起。
诊断和鉴别诊断 根据病史﹑临床表现﹑神经系统检查﹑X射线检查来诊断。
病史 中老年人颈肩痛首先应考虑颈椎病﹑肩关节周围炎等病。中青年人应考虑颈肩软组织劳损﹑肌筋膜炎。提重物时有颈肩痛与手麻加重的﹐应考虑颈肋或前斜角肌综合症。起病快而消失也快﹐多数由于颈肩部肌肉急性劳损(即所谓落枕)所致。有结核病史者﹐应想到骨关节结核﹔有风湿病史者﹐应考虑类风湿性关节炎﹔有外伤史者应考虑颈肩部创伤。颈痛伴有肩上肢麻痛者﹐应考虑病因来自颈椎。以肩痛为主﹐而较颈与上肢痛明显者﹐应考虑病因来自肩部。
临床表现 颈向一侧倾斜﹐常为颈痛所致。手托肘部怕肩部被碰﹐常为肩痛所致。肩部肿胀应考虑肩部有炎症(化脓性)或肿瘤。肩关节结核时﹐局部多半不肿﹐仅有肌萎缩现象。检查压痛点是鉴别颈肩痛的一个重要方法。有颈椎疾病时﹐常在颈椎棘突﹑棘突旁﹑肩胛骨内缘或内上方找到局限压痛点区﹔而肩关节疾病则在肱二头肌长头腱鞘﹑喙突附近﹐前关节囊处有明显局限压痛点。前斜角肌综合症及颈肋时﹐在锁骨窝中央有明显压痛区。注意患部活动受限﹐也是鉴别颈或肩部疾病的重要依据之一。肩关节有代偿活动﹐检查时务必仔细。肩关节周围炎早期有时只有肩下垂时外旋活动受限﹐冈上肌腱断裂时﹐外展上举到一定范围内才出现疼痛。有时颈椎病的颈椎活动受限不很明显。
如果上述检查均无明显发现﹐而上肢与手的肌肉明显萎缩或有感觉障碍﹐则应考虑为神经系统疾病引起的颈肩痛。
神经系统检查 若有明显的上肢麻痛﹑肌肉萎缩﹑感觉障碍等症状﹐应做神经系统方面检查﹐包括测肌力﹐上下肢腱反射及病理反射﹐触﹑痛觉检查﹐必要时做肌电图检查。
X射线检查 40岁以上病人行颈椎X射线检查能看到不同程度的骨质增生等骨关节退变的变化﹐若有明显颈肩痛症状可诊断为颈椎病。在正位片上可看到有无颈肋。若疑为神经根型颈椎病﹐须拍斜位片﹐以观察椎间孔处是否有钩椎关节增生。脊髓型颈椎病须拍侧位断层检查。为与脊髓病变鉴别﹐有时须做脊髓造影检查。
肩关节周围炎一般都不需拍片﹐除非老年人有肿瘤史﹐局部疼痛较重﹐压痛范围广﹐此时应拍片除外转移瘤。若疑有肩袖断裂﹐须做肩关节造影检查。
若疑有颈椎后纵韧带骨化压迫脊髓﹐则可考虑做电子计算器横断扫描检查(CT)﹐以观察骨化范围及厚度。
治疗 首先要找出病因﹐针对病因进行积极治疗。
神经根型颈椎病﹐绝大多数病人都可采用保守治疗﹐如理疗﹑按摩﹑针灸及牵引﹐其中以牵引治疗效果较好。为了巩固疗效﹐每日坚持做颈部伸屈﹐旋转等功能锻炼。脊髓型颈椎病及少数经保守治疗不见好转的神经根型颈椎病可考虑手术治疗。
肩关节周围炎﹑肱二头肌腱炎﹑冈上肌腱炎等均可采用局部痛点封闭﹑理疗﹑按摩及针灸治疗。肩关节功能锻炼很重要。
颈肋﹑前斜角肌综合症及肩袖断裂等病﹐经保持治疗不见好转者﹐可考虑手术治疗。
颈肩痛的药物治疗主要是用消炎止痛药﹑肌肉解疼药﹑神经营养药及血管扩张药等。
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