重症肌无力基本情况

1.什么是重症肌无力

重症肌无力是一种神经- 肌肉传递障碍的自身免疫性疾病。乙酰胆碱受体(ＡＣｈＲ)抗体是导致其发病的主要抗体,它与Ach受体结合，使神经肌肉接头传递阻滞，导致眼肌、吞咽肌、呼吸肌以及四肢骨骼肌无力,临床上就出现了眼睑下垂、复视、斜视，表情肌和咀嚼肌无力,延髓型肌无力则出现语言不利、伸舌不灵、进食困难、饮食呛咳，和四肢肌无力。重症肌无力在普通人群中的发病率为10~20/10万，近十几年来，本病的发病有明显增加趋势。本病可发生于任何年龄，女性多于男性。女性病例从20—35岁发病最多；男性从40—55岁发病最多。

2. 重症肌无力病因

研究发现,胸腺是引起重症肌无力病症的主要原因.胸腺在人出生前后主要帮助人体健全免疫系统,特别是对T-淋巴细胞的培养和释放,使之定居在二级淋巴器官脾脏,淋巴结等.青春期以后胸腺即逐渐萎缩，功能退化。重症肌无力患者的胸腺不但不退化，反而产生多种有害的抗体, 尤其是乙酰胆碱受体抗体，直接封闭或破坏人体神经-肌肉的突触上的乙酰胆碱受体，并随病期的延长而使这种破坏成为不可逆转，而这种抗体的大部分在胸腺内合成，参与破坏乙酰胆碱受体的Ｔ淋巴细胞在胸腺内致敏,可引起ＭＧ的自身免疫反应的始动抗原(即肌样细胞)也存在于胸腺。所以现今各种治疗方法的目标基本是针对抗体、淋巴细胞和胸腺组织。

过度悲伤、生气、 感冒，急性支气管炎、妊娠或分娩等都可加重肌无力症状。某些抗生素、如粘菌素、链霉素、卡那霉素等均有加重肌无力之作用，应当注意。

  3. 重症肌无力症状和体征

    首发症状多为单纯眼外肌麻痹，也不单纯肢体、延髓肌或颈肌无力者。约56%～60%重症肌无力病人眼处肌受累。最后，90%病人均有眼肌无力症状，表现为上眼睑下垂、复视，眼睑下垂在检查过程中可起伏不定。Cogan症（向上凝视后，提眼睑上肌下垂）随着眼肌受累，环眼肌也显得无力，延髓型其他颅神经也受影响，引起吞咽困难及呼吸困难等潜在的致死并发症。后期发作的病人常损伤咀嚼肌，不能吞咽，靠鼻饲喂养，舌伸不出口外，肌萎缩且表面有不典型的三条沟。构音困难，声音低，鼻音重，面肌无力，出现苦笑面容，颈部伸屈肌无力迫使病人以双手支撑其头颅。80%以上的病人在眼肌受损1年内发展为全身型肌无力。 

4. 重症肌无力与胸腺瘤的关系

重症肌无力有相当一部分病例存在胸腺瘤，国内资料显示重症肌无力合并胸腺瘤发病率基本在10%-30%之间, 而胸腺瘤合并重症肌无力在20%-40%。女性稍多于男性。二者伴发的患者年龄较大。故对于胸腺瘤的诊治不容忽视。

胸腺瘤一经诊断即应外科手术切除。因为肿瘤会继续生长增大，单纯从临床和X线表现难以判断肿瘤的良恶性；而且良性肿瘤也可恶性变。因此无论良性或恶性胸腺瘤都应尽早切除。在胸腺瘤存在于体内的情况下，其所合并的各种自身免疫性疾病是很难治愈的，前者与后者之间互为因果关系。我们的临床经验表明胸腺瘤切除手术后，其所合并的各种自身免疫性疾病再经过内科治疗也都有明显的缓解或治愈。患者也可获得长期存活。

5. 相关检查和诊断

   5．1 药物实验性诊断

新斯的明1.0mg肌注，10～30min内可改善症状，持续4h。如反应仍不肯定，则可作长期试验，口服抗胆碱酯酶药数周。

   5．2 肌电生理检查

    重症肌无力病人的肌电生理表现为微小终板电位的振幅降低，引起活动电位不正常的递减。国内采用低频重复电刺激， 此方法有诊断意义，优点在于简便，但不十分敏感，特别在发病早期，约50%重症肌无力病人对此检查并无改变。

检查神经肌肉传导较为敏感的方法是单根纤维肌电图检查。用单根纤维针电极，插在同一运动神经支配的二根肌纤维之间。这个检查可用作监测重症肌无力的临床过程。它的优点是较为敏感，能及早作出诊断，但需要使用昂贵的设备和神经生理的评定。

   5．3 血清学检查

乙酰胆碱受体抗体的水平（放射免疫试验）血清中的乙酰胆碱受体抗体对重症肌无力呈高度特异性，可在90%的病例测出。 一般认为此抗体水平与病人的临床症状无关，但单纯眼型病人倾向于有较低的抗体滴度。

酶联免疫吸附试验（ELISA）测定抗体，其敏感度较放射免疫试验高。研究证明重症肌无力病人肌无力程度与其血清中乙酰胆碱受体抗体相对滴度密切相关。此外，还可进行血清免疫球蛋白检查，包括IgG、IgA、IgM、C3、补体测定等免疫学检查，均有助于重症肌无力的诊断。

   5．4 胸部X线检查

常规胸部平片是目前比较简单的检查方法，对合并有胸腺瘤的诊断可达62%。胸腺纵隔区体层摄影可发现30%胸片阴性的病例有胸腺瘤。

胸部CT诊断符合率达94%，CT扫描可鉴别囊性或实性，有无钙化并能发现较小的胸腺瘤，也可看出有无侵犯胸膜、肺及大血管等恶性胸腺瘤的指征。

    胸腺三维成像技术可更加清晰的显示胸腺及纵隔脂肪的影象，对病变范围的定位有了更加形象的展示，对术前评估有一定作用。

6. 重症肌无力的治疗

   包括两方面：手术治疗和非手术治疗

   6．1 手术治疗

1939年Blalock(23)首次为一名19岁的女性重症肌无力患者行胸腺囊肿切除获成功,术后症状明显缓解.1941年他还将胸腺切除术创造性地应用于不伴胸腺瘤的病人. 随着近年来麻醉技术、手术方式及呼吸管理的改进，使胸腺切除术更为安全，手术疗效，特别是远期效果非常满意，在国外已将外科手术作为重症肌无力的首选治疗方法。

手术适应症

1、病程短、病情轻伴胸腺增生者的全身型重症肌无力患者。

2、单纯眼肌型重症肌无力  有学者指出单纯眼肌型重症肌无力手术安全而疗效好,且可阻止转变为全身性者。国内曾涟乾、李浩等报道应用胸腺切除术治疗重症肌无力,均将单纯眼肌型包括在内。但对轻症和学龄前儿童病例尽可能采用药物治疗。

3、凡胸腺瘤病例或虽非胸腺瘤,但病情进展迅速,抗胆碱酯酶药物治疗反应不满意者,不管抗AchR抗体是否增高,均可作胸腺切除。美国神经病学研究所质量标准委员会对胸腺切除术的效果进行了评价,在重症肌无力发展的自然过程中,早期行胸腺切除术比晚期更有价值

4、肌无力危象的病人一般不宜手术治疗,应先药物治疗,待症状控制后再手术可以减少术后危象的发生。若药物治疗效果不佳,病情无法稳定而在危象期手术者仅有少数病例报道。

   6．2非手术治疗

a、胆碱酯酶抑制剂(CHEI)

此类药物是治疗重症肌无力的传统和第一线药物。包括新斯的明、美斯的明、吡啶斯的明等。值得说明的是,CHEI仅仅是对症治疗,对其免疫发病机理毫无作用,而且大剂量长期应用会加重神经肌肉接头处的病理改变,对严重的和进展型重症肌无力是无能为力的,故不宜长期单独应用。

b、皮质类固醇激素

主要适用于单纯眼型重症肌无力,CHEI疗效不佳而准备行胸腺摘除的全身型重症肌无力患者,病情恶化又不适于或拒绝作胸腺摘除的重症肌无力患者,但如何掌握合适的剂量仍是有争议的问题，而且长期应用可产生糖尿病、高血压、骨质疏松、病理性骨折、股骨头无菌性坏死及胃溃疡或消化道出血等副作用。

c、免疫抑制剂

一般应用于CHEI和类固醇皮质激素疗效不佳的病人。主要副作用有恶心、呕吐、厌食、口腔溃疡、脱发、白细胞及血小板减少、出血以及肝肾功能损害。

d、放射疗法

包括胸腺放疗、脾脏放疗、全身放疗及病位局部放疗。胸腺放疗其机理和胸腺切除相似, 胸腺放疗后57%～90%病情可获得不同程度的缓解。

e、其他

此外还有促进神经肌肉接头前膜释放乙酰胆碱的药物、特异性免疫治疗、降低血中AchRAb的措施、静脉注射免疫球蛋白(IVIg)、中药治疗等方法。

7.  肌无力危象和预后

肌无力危象

当病情突然加重或治疗不当，引起呼吸肌无力或麻痹而致严重呼吸困难时，称为重症肌无力危象。临床上主要有三种：
　　1．胆碱能危象：即新斯的明剂量过大，多在一次用药过量以及手术应激状态下发生，除胸闷、喘憋、呼吸困难等症状外，尚有乙酰胆碱蓄积症状：包括毒碱样中毒症状（呕吐、腹痛、腹泻、瞳孔缩小、多汗、流涎、气管分泌物增多、心率变慢等），烟碱样中毒症状（肌肉震颤、痉挛和紧缩感等）以及中枢神经症状（焦虑、失眠、精神错乱、意识不清、描搐、昏迷等）。　　

2．肌无力危象：即新斯的明不足，由各种诱因和药物减量诱发。呼吸微弱、发绀、烦澡、吞咽和核痰困难、语言低微直至不能出声，最后呼吸完全停止。可反复发作或迁延成慢性。
    3．反拗性危象：难以区别危象性质又不能用停药或加大药量改善症状者。多在长期较大剂理用药后发生。

　　三种危象可用以下方法鉴别：①腾喜龙试验。②阿托品试验。

预后

1、眼肌型、术前病程相对短、单纯胸腺增生的患者预后相对好

2、重症全身型、合并胸腺瘤尤其是恶性胸腺瘤、病情迁延较长、病情反复发作的患者预后较差