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中山大学附属第三医院儿童发育行为中心  邹小兵

几乎在每一个学校的每一个班级，总是有那么几个孩子，上课时或是东扭西歪、不时动动周围的同学，想方设法引起同学或老师的注意力，或是独自玩弄笔盒、铅笔、橡皮檫，不时地东张西望、浮想联翩似乎在做白日梦。看到这些，我们很自然地会想起一个时髦的名称“儿童多动症。”曾经有过一段时间，“多动症”诊断泛滥，有些地方超过20%的学校儿童被戴上了多动症的帽子。那么事实究竟是怎样呢？

儿童多动症是一种发育疾病，在医学诊断上还是有比较严格的程序，一般人不应该随便给孩子贴上这样的“ 标签 ”。因此首先让我们来看看医生是如何诊断多动症的。我们看附表1，表中有九个项目，如果孩子符合九个项目中的六个以上，那么医生要考虑“注意力缺陷”如果符合表2中的六项以上，考虑“多动”，如果两个表均符合，就考虑为“注意力缺陷多动障碍”，但是请注意，我们仅仅说考虑，事实上，医生们确诊还要根据：①孩子从幼儿园阶段就有这些表现；②孩子的问题影响到孩子的学习成绩以及游戏、交友和家庭生活；③孩子的问题在学校如此，在家庭也是如此；④孩子有没有其他精神方面疾病。

尽管这是严格的标准，仍然有学者提出了质疑。我们从附表中可以看出，多动症的诊断中所有标准都是根据家长或老师对孩子的主观判断来评价的，例如“孩子是否经常上课做小动作”、“是否经常犯粗心大意的错误”、“是否经常说话过多”……。这里就引出一个究竟由谁来决定孩子是不是“ 经常 ”的问题。我们相信大多数的家长和老师会按照一个合乎情理的标准（仅仅是合乎情理而已，并非客观）做出判断，但是却不可否认，有些家长和老师喜好安静、容忍性较差、对课堂纪律要求严格，因而导致判断不当；有些医生也并不进行全面的观察和分析，一些正常儿童可能因此被轻易地诊断为儿童多动症。

一项跨文化比较研究发现，中国儿童比美国儿童安静，而我们知道美国学校课堂比中国课堂要活泼一些，也就是说教师对学生纪律的要求没有那么严格。但就是在美国，也有学者对医务人员“伙同”学校老师和家长任意诊断多动症提出了措辞强硬的批评。更有甚者，有人还指出，根本就不存在多动症这么一种疾病。这到底有是怎么回事呢？

美国著名儿童气质学家凯瑞认为，儿童多动症是客观存在的，因为一些孩子无论由谁来判断，都有超乎寻常的多动和注意力不集中，这些孩子诊断为多动症是恰当的，他们需要特殊教育服务和合理的药物治疗。但凯瑞进一步指出，这一类的孩子不超过全体儿童的1%～2%。而其他更多的被诊断为多动症的孩子可能是属于气质问题。所谓气质是指一个人在敏感性、活动性、节律性、适应性和注意力等多个方面表现出的具有特征性的行为方式，是一个个体区别于另一个体的重要心理特征。有多少儿童就有多少种气质，就有多少行为方式。因此在一个班级里，50个儿童就有50种不同的行为方式（气质），肯定有25个儿童比另外25 个儿童注意力集中短一些、动作多一些，这些孩子（除了可能存在的1%～2%多动症儿童）都是正常儿童。我们之所以把这些孩子归类为多动症是因为我们的教育体制和我们的家长或老师不愿意为这些孩子付出更多的也许是复杂的努力，而希望用一个医学诊断作为托词来求助简单的药物治疗措施，同时掩盖我们教育体制的弊端和教育者的懒惰与无能。

我们应该怎样教育这些孩子呢？最基本的对策就是对不同的儿童采用不同的个体化的教育，对于多动孩子是如此，对于真正多动症的孩子更是如此，无疑这是一个具有挑战性的课题。我们有充分的理由相信大多数的教育者是勤勉和努力的，他们在尽自己的最大努力教育儿童；我们也同样清楚保持课堂安静对于保证课堂教育质量的的重要性；我们也不能否认所谓个体化教育“说来容易做来难”。但是我们如果认识到多动症和多动的儿童由于教育的不当所引发的种种问题以及这些问题给部分儿童成长和发展带来的严重不良后果，我们就应该意识到个体化教育的必要性，事实上我们的确可以做得更好。

首先应该提高对儿童个性（包括气质）特征的理解，多动和多动症的孩子也拥有一些其他儿童所不具备的优点，他们极具活力和想象力，因此思维比较活跃；他们敏感、警觉度高，因此对于微小的危险信号能够更早发觉，若生活在非洲大草原上，具备多动特征的儿童可能比其他儿童更具有生存的优势；他们适应新的环境变化，即使在枯燥的环境中也能找到乐趣；他们勇于探索、不怕危险，往往成为勇敢者；…，这些优点如果加以利用转化，可以成为将来的财富，我们不少的成功人士认为自己在孩提时代是典型的多动症。然而这些优点在一定的条件下也可能转变为缺点，在今天的课堂上这些孩子所遭遇的困境就是明证。但其实对于安静的儿童来说，他们的气质特征也是各有优点和缺点的。

如果我们认识到了这一点，尤由于今天的儿童必须接受现代教育，所以我们必须有针对性地采取一些干预措施。对于注意力不集中和好动的孩子，学校要在适当的时候和适当的地点给予孩子充分的活动的机会，即使在课堂也可以容忍孩子在不影响他人的前提下在某些时候偶尔伸展手脚；教师也不妨间中让这些孩子站起来回答问题，并对他的努力给予表扬；对于经常有多动行为的儿童，教师可以于讲课中给予悄悄的提醒（而不是大声的呵斥）。在家庭中父母要为孩子安排动静交错的活动，并随着孩子年龄的增长，逐渐提高安静活动的时间要求，因为孩子年龄越小，其注意力维持的时间相对越短，活动度越大。其实教育主管部门应该考虑根据孩子的不同年龄安排不同长短的上课时间。大多数一年级的儿童不能维持40分钟的注意力集中，只不过有些儿童更“乖”一些。

其次，应该提倡“赏识性教育”，对于孩子的努力，不管结果如何，总是给予恰当的正面评价对孩子的成长有益。赏识性教育的理论基础就是所谓的“行为矫正技术”。对儿童包括多动在内的“问题行为”（多动并不一定是问题行为）有计划地、合理地采用以正性强化为主要手段的行为矫正技术有时可以起到立竿见影的效果。在这里所说的正性强化主要是指对孩子良好行为的鼓励，教师对孩子遵守课堂纪律行为一个微笑、一次赞许的点头、一个大拇指、课后一颗小红星、一个小橡皮檫；母亲对孩子在校良好表现的一个亲吻或拥抱，一次奖励性的快餐或郊游……都是对孩子今后继续保持良好行为的正性强化。当然行为矫正技术也包括对孩子问题行为的温和惩罚。孩子一定有自己的要求，教育者关爱孩子，这些要求常常由教育者给予满足，当孩子犯错误时，对这些要求的不予满足就是很好的惩罚。这里又引出另外一个话题，就是教育者不要满足儿童一切合理和不合理的要求。当然对孩子的温和惩罚还可以使用责备与不赞成、自然结果、逻辑结果、行为处罚等方式。无论是从教育的效果还是从保护儿童权益的角度，体罚和漫骂都是有害的。

当然，教育多动或多动症儿童远不是这么简单，其所涉及的问题还包括诸如儿童的智力、行为调节能力、儿童的情绪状态、家庭温暖和教育方式等诸多因素，限于篇幅在此不能赘述。

最后，如果您的孩子被确诊为多动症，而各种教育措施效果不明显时，不要拒绝药物治疗。科学家们对过去六十年使用中枢振奋剂（代表药物是利他林）治疗多动症的回顾调查证明，在医生指导下采用药物治疗改善孩子注意力不集中的问题，对绝大多数儿童是安全而有效的。

附表1  注意力不集中行为：

1.       常常在作业、工作或其他活动中不注意细节问题或经常犯一些粗心大意的错误；

2.       在工作或游戏中难以保持注意集中；

3.       别人和他说话时常似听非听；

4.       常不能按别人的指示完成作业、家务或工作（不是由于违抗行为或未能理解所致）；

5.       常难以组织工作和学习；

6.       常逃避、讨厌或不愿做要求保持注意集中的工作（如学校作业或家庭作业）；

7.       常常丢失学习和活动要用的物品（如玩具、学校指定的作业、铅笔、书本或工具）；

8.       常常易受外界刺激而分散注意力；

9.       日常生活中容易忘事。

附表2 多动、冲动行为：

常常手或脚动个不停或在座位上不停扭动；

在教室或其他要求保持坐位的环境中常离开座位；

常在不恰当的情况下乱跑或乱爬（成人或青少年仅限于主观感觉坐立不安）；

常难以安静地玩耍或从事闲暇活动；

经常忙个不停或常像“装上了发动机”似地不停的动；

经常说话过多；

常常别人问话未完就抢着回答；

经常难以安静等待或按顺序排队；

常打断或干扰别人的活动（如插话或干扰别人的游戏）。