上海交通大学医学院附属瑞金医院外科
郁宝铭
长期以来癌肿手术的目标就是追求根治以争取长期生存，这是毋庸置疑的信念。对直肠癌而言，切除肿瘤肠段以及相关区域淋巴引流的腹会阴切除术成为直肠癌的金标准术式也是天经地义的事，而且统治半个多世纪。至90年代末突然让位给保肛手术而沦为最后一种选择[1]，对此国内至今还有不少学者感到无法接受。因为传统认识保肛手术会影响远期疗效，达不到根治效果，增加术后局部复发率。腹会阴切除术后出现局部复发均被认为是病期所致，保肛手术后出现局部复发则首先想到的是手术为了保肛而没有达到根治要求。尽管当前已有大量关于保肛手术与腹会阴切除术后远期疗效和局部复发率的资料证明这二种手术在这方面并无差异，甚至保肛手术的效果更好。但腹会阴切除作为直肠癌根治性手术的金标准术式，始终在部分中国学者心目中具有不可动摇的地位。因为在他们认为即使直肠肿瘤切除后残端阴性，在病理上找不到任何可疑癌肿残留的痕迹，也仍无法保证没有肿瘤残留的可能，说不定哪一天还有当时认为是正常的细胞又癌变了。如果确是这样，那么唯有彻底挖掉肛门才彻底去除了病根，再要复发那就只能说是天命了。
在面对改善术后生活质量的呼声日益高涨的形势下，为了适应施行保肛手术的潮流，我国有些学者也曾经一度提出过所谓的肛门原位再造手术，实际上就是会阴部的结肠造口术，试图以末端结肠的套叠来加强取代内括约；或用股薄肌或臀大肌包绕的肛门成形术，以横纹肌来取代肛门括约肌。但这些貌似保留了肛门，却并不是真正的保肛手术。因为保肛手术的内涵是保留完整的肛管括约肌及其功能以及肛管系统急锐的感觉功能。而上述原位肛门再造术没有一个能达到功能上的这种要求，最终还是无法被大家接受，反之，由于对术后生活质量所带来的负面影响，甚至比腹部结肠造口更差，因而不得不被大家所遗弃。
一.“保肛”是根治与功能结合的典范
是否选作保肛手术就不能顾及根治，不考虑复发率与生存率呢？情况恰恰相反。在理论上解决了直肠癌选作保肛手术的可能性和合理性的同时，Heald等适时地提出了直肠系膜全切除(TME)的概念和操作原则[2-4]，并证实了这一操作原则在降低局部复发率上的价值，把保肛手术的局部复发率一下子降至10%以下[5]。事实证明了保肛手术并不会增加复发率。在全直肠系膜切除操作原被广泛接受并推广后，保肛手术的成功率有了明显提高而局部复发率却达到一致，普遍的下降[6-12]。这可以解释为什么至90年代末保肛手术得以取代了腹会阴切除术，成为直肠癌首选术式的理由。那么为什么国内还有不少学者持反对意见呢？因为无可否认这些人对全直肠系膜切除操作原则的接受、理解和实行远远落后于国际。那些至今还持不同意见的学者以及对TME操作原则还持否定或怀疑的态度者，可能本身还没有真正掌握TME操作的要点。然而不论反对的呼声有多大，直肠癌外科手术选用的历史发展证明已不可能再回到腹会阴切除术统治的年代。人们对术后生活质量的重视程度已越来越高，要求有良好的生活质量的长期生存是所有病人的要求，也是外科医师追求的目标，只讲生存不讲质量的年代已一去不复返了。那些攻击保肛手术影响根治的说法是站不住脚的，从来没有人认为为了保肛可以残留肿瘤，因此保肛是在根治前提下实行的，生活质量本身就是指生命体而言，根治与生活质量从来是不矛盾的，认为追求保肛就是不顾根治，实是一种误解和歪曲。为什么这么说呢？因为在国际上从来没有人将根治与讲究生活质量对立起来过，更没有人认为讲究生活质量就可以不顾根治的原则。那就看看究竟当前国际上是如何评价腹会阴切除术与保肛手术的。
TME操作规范的实施使手术后局部复发率有了明显改观。然而对腹会阴切除术而言，术后局部复发率依旧偏高，且明显高于保肛手术。似乎TME带来的好处不大，如何解释这一现象？推测可能腹会阴切除术对这些低位直肠癌病人还不够彻底，或者这些低位直肠癌的淋巴转移类型不同于保肛手术。从最新的资料揭示了二种术式局部复发率差异的原因[13]。因为通过对TME手术标本的病理检查，发现环切缘[CRM]的受累与否对于手术后复发和生存具有重要意义。TME手术操作不但要求直肠系膜切除的完整性，即不能有残留，直肠系膜筋膜不能有破损，因为这标志着手术操作的质量；而且在直肠系膜完整的基础上，更要求环切缘亦即直肠系膜筋膜未被癌肿侵犯，因为侵犯与否于术后局部复发率有着明显的差异。因此，这是手术局部是否达到根治彻底的一个标志，同样也是手术质量的一个反映。CRM完整性是对外科医师手术质量的检验。CRM受侵与否则是病变局部侵润程度的反映，是对病情的判断。直肠系膜下行变薄止于盆底肛提肌，从解剖学上说腹膜返折以下，直肠系膜的厚度并非均一，越接近盆底，直肠系膜组织就越少。在Ragtegoal等的资料中清晰地显示了APR局部复发率高的原因就是CRM受侵率高的结果。因而低位直肠癌即使作了APR亦未能改变其命运的真正原因所在。从这一资料提供给我们的思索是以往认为APR手术较保肛手术彻底的理解完全是一种误导。                                                                                                 
二.“保肛”已成为直肠癌手术的主旋律
虽然TME操作规范的规则和推广使保肛手术的成功率有所提高，局部复发率明显降低，5年生存率也显著提高。但局部复发率又明显受病期的影响，而临床上所见病例绝大部分属中后期病变，这就是局部复发是无论如何也无法消灭的真正原因。可病期的早晚既不是外科医师能决定，也不是病员本人主观能决定的事，也许这正是多少年来困扰外科医师和阻碍外科治疗效果有较大突破的主要因素。随着综合治疗的不断发展，对低位直肠癌的新辅助放化疗已被大家接受为标准治疗方案。因为临床大量资料已经证明新辅助放化疗可发挥意想不到的效果：
1）可使大量原先不能切除的肿瘤转变为可切除。
2)可使大约13%-20% 的肿瘤达到病理上的完全消失(pCR)。而这一情况明显与改善长期生存相关，也许是进一步提高5年生存率最有希望的途径。
3)新辅助放化疗所产生的副反应并不比单纯术前放疗或术后放化疗大。
4)可使大部分原先判断需作腹会阴切除术(APR)的病人完成保肛手术[14]。
取得这些效果的关键在于新辅助放化疗达到了肿瘤的降期(down-staging)和肿瘤的明显缩小(down-size)，这种降期的效果是新辅助放化疗赋予我们的一种新的希望。在进一步降低局部复发率。提高5年生存率的同时大幅度的提高了保肛手术的成功率，对此作者的经验也支持上述结论。在60例局部进展期(T3,T4)低位直肠癌的新辅助放化疗中达到pCR 28.3%, 100%的切除率，96.6%的保肛手术的成功率，无死亡率，总复发率3.33%(无局部复发)[15]。无疑新辅助放化疗还是一个发展中的新事物，还有一些问题有待解决，但从现有研究的结果来看，传递给我们的信息是追求保肛绝对不是以牺牲根治来完成的。新辅助放化疗的采用其原意也就是在保证手术根治的前提下既提高了肿瘤的切除率又提高了保肛手术的成功率。其采用的对象是局部进展期的低位直肠癌，也就是针对中后期病变。然而新辅助放化疗所产生的降期和肿瘤缩小的效果，为追求保肛手术提供了一个新的思维空间。TME手术操作和新辅助放化疗的结合为手术的根治性提供了坚强的保证。最近又有报道对T2期低位直肠癌明确拟作APR的病例也采用新辅助治疗，结果竟然获得15%的pCR和78%的病例完成了保肛手术，仅22%病例最终需行APR；而且保肛手术的病例77%在术后3年对控便功能感到满意，经9-140月的随访，中位随访55月，5年局部复发率13%[16]。从这组资料既反映出人们对改善术后生活质量、避免永久性结肠造口的重现，又反映出在追求保肛的同时丝毫没有忽视手术根治的目标。无疑，根治和生活质量并重的概念已成为当前外科医师治疗直肠癌时的双重目标。
那么ARR究竟还有没有地位？回答是肯定的。目前认为ARR主要适用于下列情况：
1)肛提肌受侵的直肠癌。
2)在保持肛直肠环完整的前提下无法保证直肠癌切端阴性的病例。
3)持续的或复发性肛管鳞癌。
4)肛门巨大的肿瘤，入侵盆腔，太大无法行局部切除手术者。
5)侵犯肛提肌的脊索瘤[17] 。
显然从这里反映出APR在直肠癌中的地位已今非昔比了。我们必须清醒地认识到直肠癌首选保肛手术这已是当前国际一致共识的趋势。千方百计通过综合治疗降低局部复发率，提高5年生存率，并且不断提高保肛手术成功率，这是当前直肠癌外科治疗的主旋律。因此对我们来说应该迎头赶上去，把我国直肠癌治疗的总体水平提高到一个新的高度。总之，我们应认清形势，更新理念，为达到直肠癌治疗的双赢目标而努力。 
参考文献
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