上海第二医科大学瑞金医院外科(200025)郁宝铭  李东华郑民华赵任  陆爱国  黄  粱

【摘要】  目的本文旨在评估直肠系膜全切除(TME)在直肠根治性切除术中对局部复发和长期生存的价值。材料与方法自1991年1月至1998年12月随机双盲地对746例行根治性切除的直肠癌患者，按传统根治切除为对照与直肠系膜全切除的操作要求分两组进行手术，A组(TME)405例，B组(对照组)34l例，两组在肿瘤部位、大体类型、病理类型、细胞分化、临床病理分期方面并无明显的差异。A组中行保肛手术者65．25％，B组中仅54．25％，p<0．05。A组行保肛手术者65．25％，B组中仅54．25％，P<0．05。结果全组手术死亡9例，死亡率0．97％，A组5例，B组4例。术后吻合口漏19例，发生率4．21％，A组8例，3．95％，B组11例，5．95％。全组病例9l％获随访，随访时间2。9年，中位随访48．3月，术后出现复发者47例，复发率6．3％，A组16例，3．95％，B组31例，9．09％，P<0．01，两组差异非常显著。全组根治术后总的5年生存率72．46％±3．84％(寿命法)，A组78．58％±3．28％，B组67．86％±3．02％，p<0．005，两组差异非常显著。结论按直肠系膜全切除术原则行直肠根治性手术，不但可明显降低术后局部复发率，并还显著提高根治性手术后的5年生存率，故这是一个确实应遵循的操作原则。

【关键词】直肠癌直肠系膜全切除

【Key words】Recta Cancer TME

  直肠癌主要治疗手段，首选仍是手术切除。如何进一步提高手术疗效始终是外科医师努力的目标。自80年代Heald等提出直肠系膜全切除的概念后，当前己将直肠系膜全切除作为中低位直肠癌根治性切除时应该遵循的一项原则，它在降低术后局部复发率上的效果已为大家公认，但对提高长期生存率上的作用目前尚无足够的资料来加以证实。本文报道直肠癌927例前展性随机双盲进行传统根治术与直肠系膜全切除的长期疗效对比，以阐明直肠系膜全切除术在直肠癌根治术中的地位。

1临床资料

  自1991年1月至1998年12月手术治疗直肠癌927例，其中能行切除术者875例，切除率为94．39％；根治性切除术者774例，根治率为88．46％；全组有28例行局部切除术，占3．02％，故实际能例人本文分析对比者746例。病员按照随机双盲进入外科二个不同病区，A组医师全部按直肠系膜全切除方法手术，B组则全部按传统手术方法操作，分别固定

处理一个病区的病员。A组405例，B组341例，男性449例，女性297例，年龄在21～86岁，高发年龄在5l一70岁病例肿瘤大体类型、组织类型、细胞分化以及临床病理分期问均无明显差异。详见表1～4。

表1 两组肿瘤大体类型

表2 两组肿瘤组织类型

表4 两组肿瘤临床病理分期（dukes中国改良）

表5 手术种类

2治疗结果

    全组手术死亡9例，死亡率为0．97％，A组5例，B组4例，手术死亡原因为骶前大出血3例，吻合口漏合并全身衰竭3例，肝硬化肝功能衰竭1例，脑血管意义及肺栓塞各1

例。

    术中发生骶前出血共14例，在直肠切除手术中其发生率为1．6％，A组7例，B组7例，两组发生率并无差异，14例中3例死亡，故骶前出血死亡率为21．43％。术后出现吻

合口漏者19例，其发生率为4．21％，A组8例，发生率3．95％，B组ll例，发生率为5．95％，11例经保守治疗痊愈，8例需再次手术行近端结肠造口，其中3例死亡，故吻合口漏

的死亡率为15．79％。

    全组病例91．O％获随访，随访时间在2～9年，中位48．3月。术后出现局部复发47例，复发率为6．30％，A组16例，复发率3．95％，B组31例，复发率为9．09％(P<0．01)两组差异非常显著。特别引人注意的是A组行保肛手术者明显高于B组，而局部复发率却A组低于B组充分体现了TME在减少局部复发率上的效用。全组根治性切除术后的5年生存率为72．46％+3．03％，P<0．005，两组差异也非常显著。

3讨  论

    自Miles倡导以腹会阴切除术(APR)治疗直肠癌以来，在半个多世纪中已成为外科治疗直肠癌的“金标准术式”。但术后局部复发率居高不下。因此人们开始考虑是否手术的彻底性不够，需要进一步扩大根治切除的范围。鉴于癌肿主要通过淋巴系统扩散，手术扩大的范围主要针对第三站，甚至更远的淋巴结，包括主动脉旁淋巴结。手术范围扩大了，手术的创伤、出血、时间、并发症都相应增加了，但局部复发率的降低并不明显。70年代起日本学者特别重视，强调侧方淋巴结的清扫，因为直肠癌时侧方淋巴结有一定的受累比例，而传统A—P切除并不包括清除侧方淋巴结，故认为遗留受累淋巴结可能是局部复发的主要原因。但侧方淋巴结清扫对术后局部复发率以及5年生存率的改善并不令人满意，而术后膀胱和性功能障碍的发生率却显著增加。术后生活质量明显降低的结果却给人以深刻的印象。为此又提出保留自主神经的侧方淋巴清扫术，使术后膀胱和性功能障碍的发生率有明显减少。但最近Moriya的资料却清楚地指出对侧方淋巴结阳性病例，保留自主神经手术的5年生存率明显低于不保留自主神经者，从而说明对需要作侧方淋巴结清扫的病例是不宜保留自主神经的。这样从当前要求既根除肿瘤，又保留术后良好生活质量的手术目的而言，距离很大。看来采用扩大切除范围的方法并不能达到二者兼顾的目标。对90％病员来说是付出大于收益。

    80年代Heald等提出直肠系膜全切除(TME)能降低局部复发的观点，并未立即引起注意。至1992年再次报道152例低位直肠癌采用这一原则进行手术的局部复发率仪为2．6％，特别远切端<lcm的42例竟无1例复发。产生这样优良疗效的理论基础为直肠系膜内即使无转移淋巴结，亦常有癌细胞巢的沉积；而传统采用钝性分离的操作，不但系膜切除不全，而且可引起癌细胞的播散和种植，成为术后局部复发的瘤根。对此，Reynolds等通过对50例TME标本的病理检查证实，在44例PT₃肿瘤的直肠系膜内，发现癌结节(肿瘤沉积)17例，直肠系膜淋巴结受侵28例。Herrcra-Omelas等进一步指出，高达64％含肿瘤细胞的淋巴结<51mm，如系膜切除环不全手术时是极易被遗留的。Scott等资料表明，直肠系膜内远端播散高达20％，远端的肿瘤播散呈浸润性生长特征，直肠周径一圈受侵者中一半病例的远端直肠系膜内有肿瘤播散，故直肠系膜切除不全是局部复发的重要根源；根据直肠系膜内向远端播散的范围，肿瘤远端直肠系膜切除直达5cm。Cawthome等还指出按直肠系膜全切除原则操作，可使93％切除标本是四周切缘达到阴性，这就是术后局部复发率的原因。随后有大量报道证实了直肠系膜全切除对降低局部复发率有确切的疗效。Havenga等从解剖学角度阐明了这个问题，所谓TME是强调自视下从骶前间隙进入，锐性分离，保持包裹直肠后脂肪淋巴血管的盆筋膜脏层完整无损，这样就不会发生系膜切除不全、癌细胞残留、播散、种植等问题。我们从1991年起采用前瞻性随机双盲对照比较TME与传统操作对直肠根治性切除后局部复发率以及5年生存率的影响，结果显示局部复发率明显降低，5年生存率则显著提高，TME对手术疗效具有无可争辨的作用。鉴于直肠系膜全切除并未涉及任何扩大切除范围，直肠及系膜理应作为一个整体予以切除，当前已被作为根治性切除中所应遵循的操作原则，而不是新的扩大手术。

    但我们也还必须认识到手术效果明显受病期和肿瘤恶性程度影响，因而直肠系膜全切除只能在可根治性的病例中发挥作用，对进展期和晚期病例的疗效就不那么好。这就是尽管它有优越的作用，却无法完全消除复发的原因。因此，对Dukes’B，C期病例而言，如能将直肠系膜全切除的手术原则与术前放疗结合，将是一种合理的选择，并对降低局部复发率和提高生存率也许会产生更佳的效果。然而任何辅助治疗的应用都必须同时考虑它的经济价格，毒副作用，对远期肠道功能的影响，以及病员的真正实际受益。