中图分类号：R6文献标识码：C

长期以来低位直肠癌的治疗一直是一个难题。难就难在治疗效果欠佳，5年生存率较低；而术后局部复发率高．术后生活质量羞，腹部永久性结肠造口带来生活上不便和精神上的折磨；排尿及生殖能力的障碍也是许多病人难言之隐。主要分歧是该不该保肛，选择什么类型的手术，根治范围是不是应再扩大一点。面对这些问题和矛盾究竟应该如何解决，还有待于国内外学者的共同努力。下面围绕上述问题对低位直肠癌外科治疗的新概念及其发展趋势略予评述。

1.根治手术的目标是“治愈疾病”兼顾“保全功能”

有关直肠癌的外科治疗，外科医生经历了一个世纪的共同努力。自20世纪初Miles提出的腹会阴切除术作为直肠癌根治的金标准术式，至80年代逐渐转变为当前以低位前切除或超低位切除术为主的外科治疗，在国际上已被大家接受，并取得较为一致的意见。然而国内尚存在不同的观点，认为保肛手术达不到根治要求，术后局部复发率高，腹会阴切除术后出现局部复发是不可避免的，保肛手术后出现局部复发则是手术问题。国内外已有大量资料证明腹会阴切除术与低位的切除术无论在5年生存率或局部复发率上均无明显差异。但直肠癌根治性切除术后局部复发率居高不下，则始终是外科医师的心病，也是必须解决的问题。作为根治手术，既不能为保留肛门而违反根治手术的原则，又不应借根治手术之名，任意牺牲肛门。如何达到两全其美呢？其一是严格掌握手术指征，但在严格的同时又要有一定的灵活性，这个灵活性的原则就是切缘和剥离面必须无癌残留。其二是必须遵循直肠系膜全切除(TME)的原则，即保证手术标本中的直肠系膜的完整无损，远端系膜切除离肿瘤不少于5cm，远端肠段切除离肿瘤不少于2cm 。

TME由Heald于80年代提出，至90年代被大家接受，并迅速成为直肠癌根治性切除手术的金标准。Heald发现了一个Miles没有发现的事实，即在直肠系膜内无淋巴结转移的情况下，亦存在着癌细胞巢或结节，即癌肿播散的情况。由于以往手术没有强调保持肠系膜的完整，实际上是在系膜中进行分离，引起了肿瘤细胞的播散，导致癌细胞残留和种植。这就可以解释为什么腹会阴切除和低位前切除术后局部复发率高，且二者差异无显著性。TME的重要意义也就在于保证直肠系膜完整地切除，相当于清扫第l站淋巴结，保证了手术切除的彻底性，使以往报道的30％～50％的局部复发率降至10％以下。此外，TME也带来了另一个效果，即明显提高了低位直肠癌的保肛手术成功率。这是当前国外报道保肛手术取代腹会阴切除术成为低位直肠癌首选术式的原因和基础：如果没有强调在骶前间隙中的锐性分离，且要求直肠系膜切除需达到肿瘤下5cm，在直视下断离直肠骶前筋膜，就不能充分游离直肠，无法完成低位和超低位吻合。同时也为保留自主神经提供了解剖学基础，为保全排尿生殖功能和术后的生活质量提供了必要的条件。因此TME的操作原则为低位直肠癌手术治疗带来了4个结果：(1)降低局部复发率。(2)提高保肛手术成功率。(3)提高手术后的排尿生殖功能。(4)提高术后5年生存率。

不可否认，TME操作原则对于提高手术疗效、降低局部复发率和术后生活质量方面取得了明显的成绩。但TME并不能消灭局部复发，因为局部复发还与病人的病期密切相关。病期越晚，复发率越高。目前临床上仍以中晚期病变为主(占70％以上)，扩大根治术是否可以使手术更彻底，使遗漏病变的概率更低呢？结果表明疗效甚微。目前尚无这方面令人信服的大组前瞻性随机研究的资料。此外让80％以上不需要行扩大切除手术的病人来承担扩大切除手术的创伤、并发症、后遗症，这样的代价将会很大。如果扩大切除术对部分病人确有受益，那么如何正确地选择合适的病例，进行针对性更强的手术，也许这就是留给我们有待进一步探索的课题、

2.辅助化疗对于提高直肠癌根治术后长期生存的意义

根治手术也不能保证完全切除肉眼看不到的微转移灶。往往手术医师感觉手术很彻底，病理切片提示并无癌细胞残留，但术后却出现远处转移，说明根治手术的能力是很有限的。自1957年5一氟尿嘧啶(5-FU)的问世，90年代证明5-FU与亚叶酸钙(LV)联合应用可明显提高Ⅲ期(Dukes C期)结肠癌根治术后的5年生存率，并被国际上公认为是结直肠癌Ⅲ期病人根治术后的标准辅助化疗方案。虽然最近的大组资料也肯定辅助化疗对提高Ⅱ期(Ducks B期)病人的5年生存率是有效的，但平衡提高5年生存率的幅度和化疗可能产生副反应的利弊尚有争沦。目前国际上还不主张对Ⅱ别病人进行术后常规辅助化疗，仅对高危病例包括低分化、高度恶性肿瘤，淋巴管、血管癌栓或神经周围有浸润、梗阻、穿孔以及邻近器官受侵的病人考虑术后辅助化疗。

新一代化疗药物的问世进一步提高了结直肠癌病人的疗效，大量临床研究已经证实这些药物卡倍他宾(capecitabine)、奥沙利铂(oxaliplatin)、依利替康(irinotecan、CPTI 1)]对进展期及转侈性结卣肠癌的疗效。一些原以为无法手术和治疗的转移性病变，经过这些药物的治疗，延长了生命，有些可以再次手术切除，甚至获得了长期生存。明显改善了以往对血行传播束手无策的局面，为进展期病人提供了新的希望。最近又报道了以FOLFOX4，即OXA+5-Fu、LV作为手术后辅助治疗的国际协作随机对照的前瞻性研究，有20个国家2246例Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌入组。Ⅱ期病例占40％，Ⅲ期病例占60％。术后分别给予12周期的治疗，2组中位随访时间分别为37．2个月与37．1个月。3年无瘤生存率(DFS)FOLFOX组为78％，5-FU、LV组为73％(P<0．01)．复发危险性降低23％。Ⅲ期FOLFOX组DFS为72％，5-FU、LV组为66％，复发危险性降低24％；Ⅱ期FOLFOX组DFS为87％，5-FU／LV为84％，危险性降低18％。因而当前已公认为FOLFOX是优于5-FU、LV的结直肠术后辅助治疗方案。继之，另一个新的大组国际随机对照前瞻性研究(X—ACT)比较卡培他宾与5-FU、LV对Ⅲ期结肠癌病人术后辅助化疗的疗效。该组共1987例，全部为Ⅲ期病例，中位随访3．8年。Xeloda组DFS为64．2％。5-FU、LV组为60．6％、，3年无复发生存率(RFS)Xelnda组为65．5％，5-FU、LV组为61．9％，Xeloda组与5-FU、LV组相比复发的绝对危险性减少14％。多变数的综合分析与各组对比分析提示Xdoda的疗效优5-FU、LV。加上Xeloda系口服给药，无须静脉穿刺，使用方便．副反应明显小于5-FU、LV。因此无疑将取代5-FU、LV，成为结直肠癌术后首选的辅助化疗方案。这些研究进一步显示了根治手术与术后辅助化疗相结合是提高手术疗效的重要措施，是结直肠癌综合治疗不可或缺的一个组成部分。

3.新辅助治疗促进肿瘤降期是进一步提高根治手术疗效的希望

TME和术后辅助化疗根治手术的5年存活率已提高至70％～80％，但面对就诊病例中3／4属中晚期病变的情况，再进一步提高冶疗效果则是非常艰难的，如能通过手术前的辅助活疗达到降低病期，则是进一步提高手术疗效的希望所在。化疗对控制远处转移有效，但对局部肿瘤的控制并不明显。单纯化疗，可能达不到降期和改变术式的效果。放疗对局郜肿瘤的控制作用相对较好，但无法防止远处转移。如能将化疗的控制转移作用与放疗控制局部肿瘤的作用结合起来，允分发挥他们各自的优势，既使肿瘤缩小降期，又防止远处转移，那么就会提高治疗效果．这也是当前人们探索的方向。从最近2年美国外科肿瘤年会(ASCO)的资料看出，术前放化疗结合的新辅助治疗，确能有效地达到术前肿瘤降期的目的，提扁了手术切除率，增加了保肛手术的比例。这一切都反映了术前化放疗发挥了预期的效果，当然最后还要看局部复发率和3年无瘤生存的结果。根据作者的经验．对30例T3、T4期低位直肠癌采用卡倍他滨与中等剂量放疗相结合的新辅助治疗，在放疗结束后休息4～6周进行手术，结果显示26．67％的病例达到部分缓解(pCR)，80％的病例施行了保肛手术，有73．33％达到了降期，在术前化放疗期间无一例出现疾病进展。可以说新辅助治疗达到了预期效果，但尚需长期随访。在降期的具体操作上还必须注意以下几点：(1)尽量减少术前辅助治疗的副作用，注意掌握合适的剂量。(2)术前治疗应为手术创造更好的条件，而不能增加困难或麻烦。(3)手术治疗应有利于提高保肛手术的成功率。(4)术前治疗绝不能导致病情进展、病期的上升。为此在方案设计上应采用中等剂量，放疗后有足够的休息时间，使放疗的反应消退而对肿瘤充分发挥作用。休息时间以4-6周为宜，时间过短会增加手术难度和并发症。应用化疗时问要从治疗开始持续至手术，特别在放疗结束后等待手术的休息时间也不应停止。       

参考文献（略）