肝外胆管结石行胆总管探查后一期缝合 手术 技术

肝外胆管结石有多种治疗方法，而采用开腹胆总管切开取石的手术治疗仍是现今处理肝外胆管结石的主要方法。临床上行胆总管探查后 , 为防止术后早期胆漏、避免胆道狭窄和便于术后经 T 型 管胆道造影及经T型管瘘道处理胆道残石。常规在胆总管内放置T型管引流。但T型管引流 有着较 多 的 合并症,特别是近年来由硅胶等材料制成的T型管组织反应小,可使瘘管形成不全或形成延迟,甚至拔管后发生胆汁性腹膜炎、腹腔内脓肿、腹壁脓肿等再次开腹手术者时有报道。因此，对于肝外胆管结石行胆总管探查后是否要将T型管引流作为常规,在临床上有人提出了不同的看法。已有的动物实验研究和许多临床病例的观察结果表明，只要在术前做好充分的准备、检查，严格掌握胆总管探查后一期缝合的适应证，经胆总管探查取石、术中胆道镜或胆道造影排除存在残余结石后, 胆总管一期缝合不失为一种安全、可行、有效的术式选择。因此，肝外胆管结石行胆总管探查后不应强调一律放置T型管。

肝外胆管结石行胆总管探查后放置T型管的弊端:（1）T型管引流造成大量体液和消化酶的丢失，导致患者精神萎靡、食欲不振,影响术后身体的恢复；（2）为补充额外丢失的体液和患者食欲不振所需的静脉营养,增加了手术后的输液量,输液时间也随之延长；（3）T型管作为异物留置在胆道内,将增加胆道被细菌污染的机会；作为异物刺激亦可引起胆管的炎症改变并继发胆管狭窄。（4）通常拔除T型管的时间在术后2周以上, 术后平均住院时间长达17.6天。拔除T型管后胆漏引起胆汁性腹膜炎、腹腔内脓肿、腹壁脓肿、术后菌血症和切口感染等并发症也时有发生； （5） T 型管的护理、造影、拔管等也增加了医护人员的工作量。 

肝外胆管结石行胆总管探查后一期缝合的适应证主要为: (1)肝外胆管结石或合并胆囊结石的择期手术病例；(2)胆汁肉眼所见无脓样改变；(3)胆管内壁炎症轻,粘膜无坏死组织附着；（4）经胆总管探查及胆道纤维内窥镜或胆道造影确认胆总管、肝总管及左、右肝管内无残余结石,且术前Ｂ超证实无肝内胆管结石。胆总管下端应能通过8号以上导尿管确认无狭窄。

肝外胆管结石行胆总管探查后一期缝合的禁忌证:(1)急性胆道感染并 胆管壁重度水肿； (2) 合并肝内胆管结石,术后有较高的残石率；(3)术中对胆总管反复探查、取石造成胆管粘膜损伤者；(4)胆总管下端有炎性狭窄；(5)胆总管下端小结石嵌顿、术中结石被胆道探子推入十二指肠，造成乳头损伤者。

肝外胆管结石行胆总管探查后一期缝合 手术 技术的优点及应用价值在于：（1）避免了胆汁引流造成的大量体液和消化酶的丢失，从而改善患者精神和饮食状况,加快患者术后身体的恢复；（2）减少T型管作为异物增加胆道被细菌污染的机会；避免T型管刺激引起的胆管炎症改变及拔管后胆汁性腹膜炎等合并症的发生； （3）大大 减少胆总管探查手术后病人的输液量和输液时间；病人住院时间可以较放置T管引流者缩短 十余天 ，降低了医疗费用；（4）减免了胆总管探查术后医护人员的T型管护理、造影、拔管等工作量，节省了医疗资源。

肝外胆管结石行胆总管探查后一期缝合虽有可能发生源于胆囊床或胆管壁缝合线孔的胆漏,但随着手术技术的熟练及无损伤针和可吸收线的应用, 只要仔细缝合胆总管、手术区常规放置引流管、胆总管下端无梗阻因素,一般术后48～72ｈ多能停止，必要时施以有效的胃肠减压,可以防止术后早期十二指肠高压,减少胆汁渗漏，能够避免因胆漏引起的膈下感染和不必要的再次手术。