BIPAP呼吸机成功救治1例急诊脑外伤术后并发急性通气功能障碍患者

屠伟峰  

病例摘要

患者，女性，77岁。患者因不慎跌倒致右额颞硬膜外血肿 8h急诊入院，并要求紧急行硬膜外血肿清除，患者当时已意识蒙胧，曾多次呕吐，呈喷射状。CT示右额颞硬膜外血肿，大脑纵隔血肿，中线明显移位，及左基底节脑梗塞。既往有高血压、冠心病、脑梗塞、慢性阻塞性肺病病史多年。ECG示房颤、心室率       60~120次/分。查体：患者因长期活动不便、卧床，体质与年龄不符，且呈肥胖体形，呼吸浅快，且较费力，口唇和四肢末端严重紫绀。入室血压 180~210/130~150mmHg，E-ASA Ⅳ级。麻醉诱导前，除常规开放多条静脉通路、ECG、SpO₂和有创动脉压监测外，在面罩吸氧改善通气同时，以吸入低浓度异氟醚将血压控制在  140~160/90~105mmHg安全范围内，并顺利实施麻醉和气管内置管(ID7.5mm)，并进行P_ETCO₂监测，维持于30~40mmHg范围内。术中血压时有波动，但均在正常允许范围内，ECG示房颤，时有室早，未予以特殊处理。手术历时135min，清除血肿  70ml，血块约20~30ml。术毕随着麻醉作用的消失，血压再度上升至       180~200/120~130mmHg，且神志不清仍处于蒙胧状态，呼吸困难、费力，潮气量仅    100~250ml，Vf为32~36次/分，将20mg心痛定用生理盐水碾成稀糊状放置于鼻腔粘膜，待血压降至       160~180/100~120mmHg，经留观约20~30min后，吸氧情况下维持SpO₂>95%，呼之有反应时，带气管导管送回病房，鼻导管吸氧(4~6L/min)后，病人表现为呼吸困难、费力，意识又转为蒙胧，而且BP升至250~260/130~150mmHg，缓慢静脉推注利血平     1mg无效，重复 1次也无效，疑有急性高CO₂血症，在夜深人静没有呼吸机情况下，灵机将经口鼻(面罩)BIPAP呼吸机改成经气管导管为病人行同步通气支持(IPAP 16cmH₂O，EPAP 4cmH₂O，氧流量为3L/min)，随着通气改善，血压亦明显下降至130~180/105~120mmHg，及时将病人转危为安。ABG仍提示严重低氧血症和轻度酸血症，血钾2.4mmol/L，血钠132 mmol/L。胸片示高血压性心脏病、冠心病、间质性肺水肿、肺动脉高压，两肺听诊有明显湿罗音和痰鸣音，经综合救治      1周后才脱离险情，3周后康复出院。

讨论和体会

患者高龄，且体质虚弱，与年龄不符，因脑梗塞后，长期卧床，几乎没有体力活动，且呈明显肥胖体形，术前已伴有不同程度的限制性通气障碍和血压升高。尽管术毕患者已基本清醒，但因术后麻醉性镇静药、镇痛药、肌松药的残余作用，即使是轻微的，仍可发生严重通气功能障碍，表现为呼吸浅快且费力，伴有P_ETCO₂、PaCO₂升高和SpO₂下降。本病例术后先表现为难以控制性高血压，易误认为高血压是由于术后疼痛和创伤应激所致，但对抗高血压处理的效果较差，甚至没有反应。此时，若患者伴有呼吸困难，应高度怀疑有限制性通气障碍所致的严重高CO₂血症和低氧血症，后两者可引起儿茶酚胺大量释放、血压升高。因此，只有及时有效地解除高CO₂血症和低氧血症，高血压的调控也就迎刃而解了。

经验教训和体会：(1)若遇过度肥胖、长期卧床、体质虚弱患者，手术麻醉后不要急于拔除气管导管；(2)此类患者术后发生难控性高血压反应，应注意高CO₂血症；(3)一旦疑有高CO₂血症和低氧血症，应设法予以解除，例如，直接可进行呼吸机辅助通气如同步间歇正压通气(SIPPV)、同步间歇指令通气(SIMV)、面罩控制呼吸等以加强通气^{[[i],[ii],[iii],[iv],[v]]}，本病例借助BIPAP支持系统经气管导管进行双气道正压支持通气，取得了比较满意的效果，而且由于保留有自主呼吸，容易被患者所接受。

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  作者单位：广州市 510010，广州军区广州总医院全军临床麻醉中心