纤维支气管镜接Bain’s回路经气管切口窦道取出小儿支气管异物一例

屠伟峰   李志斌  戴永忠  郄文斌  贾燕

患儿男性，11岁，18kg，4岁时因咽部异物感、喘憋，曾去其他医院就诊，颈部X线片示喉部新生物，予以气管切开、留置气管套管，并转我院行喉部乳头状瘤切除术，并继续留置气管套管，术后恢复良好。3年前曾来我院换气管套管1次，此后，患儿除了刺激性咳嗽较频外，无呼吸困难、气喘等症状，一直未来医院复查。此次入院半个月前1天早晨剧烈咳嗽时，气管套管脱落，发现气管套管完全断裂，近端仅有2/5，其余部分未见咳出，其父将残余气管套管重新放入气管切口窦道，此后患儿除刺激性咳嗽更剧烈、更频繁外，因未见明显呼吸困难等不适症状，故未引起重视。2004年6月21日因咽喉部重现异物感3月余拟肿瘤复发收住入院，直接喉镜检查见咽喉部、声门裂被肿瘤堵死，24日拟在全麻下行咽喉部肿瘤切除术，患儿入手术室不久，发现呼吸困难、喘憋明显、躁动不安，经坐位、调整气管套管不能改善，SpO₂急剧下降、HR 160~180次/分、全身冷汗、口唇肤色发绀，立即拔出气管套管(发现气管套管断裂、断裂处未见新鲜退迹)，改插气管导管(内直径5.5mm)，患儿症状很快得到改善，为了解气道内断裂的气管套管位置，拍摄胸部X线片，见异物在右下肺支气管内，呈片状金属片(0.6cm´3.5cm)，边缘不整，拟在全麻纤维支气管镜下取异物，由于气管导管细、纤维支气管镜粗(外直径4.9mm)，无法经气管导管内取异物，直接经气管切口窦道取异物。因患儿无法耐受长时间缺氧未取出异物，后尝试用Bain’s回路装置(Mapleson半紧密回路系统D型的改良型)^[[1],[2]]，借助纤维支气管镜的吸引管道(直径2.5mm)供氧并可手控呼吸(图1)。但供氧或手控呼吸期必须打开纤维支气管镜上的吸引开关，否则无效；若急需吸引气管内分泌物时，暂时将Bain’s回路取下即可，约15min后顺利取出气管套管残端，期间SpO₂100%，血压和心率平稳，改换气管套管后安全送回病房。

讨论  气管内异物取出术多见于小儿，麻醉风险非常大，通常可以经硬质气管镜或纤维支气管镜下取出。由于气管是开放的，通过气管内导管或纤维支气管镜吸引管吸氧或高频喷射通气供氧，基本可满足患儿的氧需。但该患儿有以下临床特点。(1)异物为气管套管断裂、降解后的残端，由于家境贫困未及时去医院检查、更换所致；(2)气管套管断裂虽在住院前半月发现，但由于没有任何明显的呼吸系统症状，既没有引起家长的重视，也没有引起医生的重视；(3)因咽喉部、声门裂被肿瘤堵死，不可能用硬质气管镜或纤维支气管镜经口-咽-声门-气管途径取异物；(4)因纤维支气管镜较粗，亦无法经较细的气管导管或气管套管取异物；(5)纤维支气管镜直接可经气管切口窦道取异物，但由于气管切口远端咽喉部、声门裂被肿瘤全部堵死，纤维支气管镜放入软性窦道后，气道完全闭合，患儿既不能自主呼吸，也无法通过吸氧或高频喷射通气供氧，况且小儿的氧储备少、缺氧耐受性差，无法完成取异物的操作；(6)如果开胸取异物，不仅给患儿带来极大的痛苦和伤害，甚至终身致残，也大大加重了经济负担。结合该例患者我们认为此方法操作简单、取材方便、可控性好、供氧效果确切、有效、安全，若没有Bain’s回路装置(即Mapleson半紧密回路系统D型的改良型)，也可采用可行呼吸控制和呼吸辅助的其他型Mapleson T型管半紧密回路系统进行改良连接^[2]，值得推广应用。