吴宇旋，张彦舫，冯鄂湘，窦永充

（深圳市人民医院 暨南大学第二临床学院介入放射科，广东 深圳 518020）

 

【摘要】目的 探讨倾斜穿刺技术在CT引导下冷循环射频消融（RFA） 治疗膈顶部肝癌的应用价值。

   方法 在CT引导下运用倾斜穿刺技术穿刺19例肝癌患者共21个膈顶 部病灶，并进行冷循环RFA术，术

后复查增强CT或MR, 观察病灶坏死情 况。结果病灶刺中率100％,19个病灶完全坏死,2个病灶大部分坏

死， 病灶完全坏死率90.5%，无严重并发症。结论 应用CT引导下倾斜穿刺 技术RFA治疗膈顶部肝癌效果满意，值得进一步的研究和总结。 

【关键词】 射频消融；CT引导；横膈；肝癌；穿刺术

   膈顶部肝癌是RFA的难点之一[1-2]，本科运用CT引导下从足侧向头 侧倾斜的穿刺技术穿刺膈顶部肝

癌，并进行RFA治疗，效果满意，报道 如下。

材料和方法

1．一般资料

   我科2005年3月至2006年9月运用CT引导下倾斜穿刺技术穿刺膈顶部 肝癌，并进行冷循环RFA术共19

名患者21个病灶，其中原发性肝癌14例 16个病灶，胆管细胞癌术后复发3例，乳腺癌肝转移1例，结肠

癌术后 肝转移1例，7个原发性肝癌病灶RFA前曾行1次TACE术，余14个病灶为 直接RFA术。大肝癌

TACE术后膈顶残余病灶计算残余灶的最大径，而非 原肿瘤的最大径.病灶纳入标准：① 病灶最大径≤

5.0cm；②病灶与膈 肌距离≤1.0cm；③病灶中心点不低于在左、右肋膈角连线。患者中男 17例，女2

例，年龄38～74岁，中位年龄60岁。病灶最大径0.8～5.0cm ，平均3.0cm，其中＜3.0cm者14个，3.0～

5.0cm者7个。所有患者治疗 前均检查血、尿常规、肝肾功能、凝血功能、AFP、CEA、胸片、心电 图

等，以全面了解患者身体情况。

2． 仪器设备

  美国Radionics冷循环射频消融治疗系统，包括：射频发生仪、冷循环 泵、中空冷循环射频电极、中性

电极板，22G穿刺针，西门子SOMATOM   AR-T  CT扫描机。

3． 治疗方法

先根据术前CT片预选病灶中心所在层面（层面1）和穿刺层面（层面 2），层面2一般在层面1下方3～

6cm。 患者仰卧位，根据术前CT片在穿刺点体表大致位置帖上由5F导管 做成的定位栅条，然后扫包括

膈顶到层面2的定位相，从层面1上方 2cm开始扫描至层面2，选定并标志B点，测量OB的长度，测量∠

AOD 和∠OBE。如图1～4。

   常规消毒铺巾局麻后用22G细针试穿O点：细针垂直插入皮肤后针 尾向右侧倾斜至与垂直线的角度等

于∠AOD，然后针尾向足侧倾斜至 其延长线与BE的角度等于∠OBE。嘱患者平静吸气末闭气后细针插

入 BO长度的80％～90％。然后进行扫描，确认穿刺角度正确，则持射 频电极使用并列法进行穿刺。

   再次CT扫描确认射频电极位置准确后先开启冷循环泵，然后选择 阻抗模式进行消融治疗，每个位点

治疗时间设为12～20min。治疗过 程中，电极温度控制在16～20℃之间，然后根据病灶情况必要时调整

电极位置进行多次穿刺叠加治疗，病灶最大径＜2.5cm者可用单电极治疗，病灶最大径≥2.5cm者尽量选

择集束电极进行治疗，拔针时行针 道消融。其中18个病灶RFA术中予注射无水酒精3～15ml。

   患者术前30min开始静脉滴注生理盐水500ml加曲马多300mg并持续 到手术结束，术前10min予地西泮

5mg、阿托品0.5mg、哌替啶50mg和 异丙嗪12.5mg肌注，穿刺点采用利多卡因局麻，术中必要时再次肌

注 哌替啶30～50mg及异丙嗪12.5mg，对于老年患者用药量须酌情减少， 避免呼吸抑制的发生，治疗

全程予吸氧心电监护并准备好抢救用品。 

4． 疗效评价

   RFA后30d左右复查增强CT或MR,以病灶在增强扫描时是否强化为标 准，病灶完全无强化为完全坏

死，病灶坏死范围50％～99％为大部分 坏死，并记录患者症状。

5.结果

     本组病灶刺中率100％，21个病灶共行21次RFA术，每个病灶均只 进行1次RFA术，术后复查14个＜

3cm的病灶13个完全坏死，7个≥3cm 的病灶6个完全坏死，余2个病灶大部分坏死，病灶完全坏死率

90.5％。

   14例次患者治疗期间觉肝区鼻腔鼻窦癌1感，11例治疗过程中觉得右肩酸 痛，6例出现恶心，2例觉轻

度胸闷，2例术中心率下降，其中1例下降 到33次/分，停止射频后恢复。术后16例次患者有鼻腔鼻窦癌

1，37.6～ 38.9℃，持续2～7d，1例术后出现顽固性右肩疼痛，3w后缓解，1例 出现顽固性呃逆，经针

灸等治疗缓解，2例复查时发现穿刺道小动静 脉漏，6例出现肝包膜下少量积液，8例出现右胸少量积

液，2例出现 右下肺盘状不张，均能自行吸收，无气胸，无胃、肠、胆囊穿孔， 无大出血，无合并肝

脓肿，未发现针道种植转移，无需要外科手术 处理的严重并发症发生。

 6.讨论

       经皮RFA术治疗肝癌已被认为是疗效肯定的治疗手段之一 [3-4]，但膈顶部肝癌由于穿刺难度大，且

容易出现血气胸甚至支气管胆道漏等严重并发症[5]，部分学者把膈顶部肝癌列为射频消融的禁 忌证

[1]。 如采用CT引导下经肺同层穿刺的方法穿刺膈顶部肝癌，则射频 电极要依次穿过壁层胸膜、脏层

胸膜、肺组织、脏层胸膜、壁层胸 膜、横膈、肝包膜，然后才能到达病灶。由于射频电极较粗大，而

膈顶部病灶随呼吸运动幅度大，同层穿刺刺中率较低，容易发生血 气胸等并发症，且术中多数患者疼

痛较剧烈，不易取得满意效果。 膈顶部病灶由于受到肺内气体和肋骨的影响，常规B超引导下穿 刺常

不容易清楚显示病灶，部分学者采用先人工胸水然后经皮穿刺 射频消融治疗膈顶部肝癌的办法，取得

良好效果[6-7]，得到了许多 学者的关注和仿效。

   我们2004年开始尝试在CT引导下运用从足侧向头侧倾斜穿刺的方 法穿刺膈顶部肝癌并进行RFA治

疗。05年3月后我们掌握了比较成熟的膈顶部病灶穿刺技术，本组病例刺中率100％，肿瘤完全坏死率达

 90.5％，故我们认为这种倾斜穿刺技术在膈顶部肝癌的治疗中具有一定优势，值得进一步的探讨。 倾斜穿刺技术中，B点的选择非常重要，我们认为OB的行径应符 合： ①必须避开膈肌、胆囊、肠道和肋

骨，在肝脏萎缩、肝裂增宽和间 位结肠的患者须格外小心；②尽量避开大血管、大胆管和其他重要 结

构； ③满足前2个条件的前提下选择尽可能短的路径。理论上任意选取B点 均可连成BO线，如B点选择

在G或F的位置，则只有一个向头侧倾斜的角 度（∠OBE），穿刺技术难度会减少，但由于肋膈角前高

后低的特点， 选择F点时气胸的机会增大，选择G点则穿刺路径会较长，为了既避免 气胸的发生又缩短

穿刺路径，一般可在病灶的前外侧选择B点。这时 需要同时掌握∠OBE和∠AOD，才能穿刺成功，对操

作者有较高的要 求，故我们建议术者须有一定例数的CT介入经验后才运用这种不同 层的倾斜穿刺技

术，避免并发症的发生。   冷循环电极为17G,虽然比其他射频电极细，但如多次穿刺仍可致 严重并发症

的发生，故我们采取先用22G细针试穿，如细针位置合适， 则持射频电极使用并列法穿刺；如细针路径

严重偏斜，可用另一根 细针穿刺成功后才拔出原来的细针；如细针的偏差角度较小，也可 参考细针的

路径直接用射频电极进行穿刺。我们使用这种方法一般 可做到射频电极一次穿刺则命中目标并开始治

疗，所以细针先试穿 是减少并发症的一个重要技巧。细针穿刺的另一个好处是RFA结束后 可以在估计

消融不彻底的部位追加无水酒精注射（PEI），RFA结合 PEI是提高膈下病灶完全坏死率的有效方法。本

组病例有7例患者在 RFA前行1次TACE术，这样可以减少肿瘤的血供，从而增加消融的范 围，进一步

提高肿瘤的坏死率，本组病例病灶完全坏死率达90.5%, 与我们综合运用RFA、PEI和TACE有关。 无论

细针还是射频电极，我们都建议使用步进法穿刺，先插入 预定深度的80％－90％，扫描确认穿刺方向

正确再进到预定位置，避免一次进针穿透膈肌。本组病例未出现刺穿膈肌的案例，是我 们谨慎使用步

进法的结果。

 

   对于病灶和膈肌相连者，要达到病灶彻底消融又避免膈肌的严 重损伤，我们初步的经验是采取低功率

和长时间的消融方法，本组病例虽然有右肩酸痛，顽固呃逆，少量反应性胸腔积液的情况， 但是目前

无气胸和膈肌穿孔的案例，故我们认为这种低功率和长 时间的消融方法是减少膈肌损伤的技巧之一，

我们估计多数膈肌 严重损伤的报道是由于射频电极直接穿透膈肌进行消融所致。    膈下肝癌的治疗，

呼吸配合和体位也是重要因素。我们根据 8年来CT介入经验的积累，认为平静吸气末闭气患者最容易配

合 和坚持。而我们对于体位的经验是须以患者舒适为前提，本组 病例均采用仰卧，患侧手上举抱头，

对侧手自然下垂放在体侧，患者均能良好配合。

 

   运用倾斜穿刺技术，穿刺路径相对较长，而RFA术有时需多次 穿刺和多点治疗，本组发生2例轻度动

静脉漏，估计与拔针时针道 消融不充分有关，故我们强调针道消融的重要性，这也是避免种 植转移的

重要方法。 冷循环集束电极由3根间距0.5cm的17G电极组成，倾斜穿刺时 更易受肋骨的阻挡，我们的

经验是在倾斜角度较大或肋间细小的 患者穿刺时不使用穿刺引导器，将3根电极挤压在一起进行穿刺，

 则可以顺利穿过肋间。目前带刻度和短柄的冷循环电极已投入使 用，这对于使用CT引导的医生来说操

作将更为方便。  总之，从本组病例研究看来,运用CT引导下不经过膈肌的倾斜 穿刺技术RFA治疗膈顶部

肝癌，命中率高，治疗效果好，并发症少， 值得进一步的总结和推广。

[参考文献]略

[1] 吕明德. 肝癌的介入性超声治疗[J]. 中国实用外科杂志，2000，20 （12）：754-756

[2] 吴宇旋，窦永充，张彦舫，等.经皮射频消融治疗膈下肝癌[J]. 介入放射学杂志, 2006，15（12）：

728-731

[3] Goldberg SN, Gazelle GS, Solbiati L, et al. Ablation of liver tumors using percutaneous RF therapy[J]. AJR,

1998,170 （4）:1023-1028

[4] Rhim h, Dodd GD. Radiofrequency thermal ablation of liver tumors[J]. J Clin Ultrasound, 1999,27（5）:221-

229

[5 ]薛川许，柳德灵，郑溢声. 射频热凝治疗致肝膈肌支气管气管瘘 1例[J]，中国误诊学杂志，2005，5

（1）：191

[6] Koda M, Ueki M, Maeda Y, et al. Percutaneous sonographically guided radiofrequency ablation with

artificial pleural effusionfor hepatocellularcarcinoma located under the diaphragm[J].AJR Am JRoentgenol,

 2004, 183（3）:583-588

[7] Kapoor BS, Hunter DW. Injection of subphrenic saline duringradiofrequencyablation to minimize

diaphragmatic  injury[J].Cardiovasc Intervent Radiol, 2003,26（3）:302-304