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腹腔镜手术治疗输卵管间质部妊娠28例临床分析
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腹腔镜手术治疗输卵管间质部妊娠28例临床分析
张天峰 杜敏 张娟娟 廖 莳 罗光楠＊
广东省深圳市罗湖区人民医院妇产科(深圳，518001)
【摘要】 目的 探讨腹腔镜手术治疗输卵管间质部妊娠的临床应用价值。 方法 回顾性分析2005年1月～2007年12月腹腔镜手术治疗输卵管间质部妊娠的临床资料，28例输卵管间质部妊娠包块直径＞5cm，17例伴失血性休克。 结果 28例手术全部成功，无中转开腹，无术中、术后并发症发生。平均手术时间45min,平均出血量100 mL,术后住院3～6 d，平均4.5 d。 结论 腹腔镜手术治疗包块直径＞5cm的休克型输卵管间质部妊娠是可行的。
【关键词】 腹腔镜手术； 输卵管间质部妊娠
Clinical anailsis of laparoscopic operation in the treatment of interstitial tubal pregnancy
Zhang Tianfeng,Du Min,Liao Shi,et a1. Department of Obstetrics& Cynecology,Luohu Hospital,Shenzhen 518001,China
【Abstract】 0bjective To explore the clinical value of laparoscopic operation in the treatment of interstitial tubal pregnancy. Methods 28 cases of interstitial tubal pregnancy treated by laparoscopic operation during the period of Jan.2005 to Dec.2007 were retrospectively analyzed. The lump diameter size of the 28 cases were more than 5cm. Out of the 28 cases,17 were hemorrhagic shock. Results Operations in all the 28cases were conducted successfully，without conversions to open surgery and intra — or post—operative complications.The average operation time was 45 minutes, average bleeding 100ml,and the average postoperative hospital stay was 4.5d.Conclusions Laparoscopic operation for the treatment of interstitial tubal pregnancy which the lump diameter size were more than 5cm is feasible．
【Key Words】Laparoscopic operation； Interstitial tubal pregnancy
＊通讯作者
输卵管间质部妊娠曾经是腹腔镜手术的禁忌症,随着腹腔镜技术的发展，目前已有腹腔镜手术治疗输卵管间质部妊娠的成功报道，但腹腔镜手术治疗包块直径＞5cm的休克型输卵管间质部妊娠的报道不多。我院2005年1月～2007年12月行腹腔镜手术治疗包块直径＞5cm的输卵管间质部妊娠28例，其中17例伴失血性休克。 现报道如下:
1.临床资料与方法
1.1一般资料 本组28例，均为术中发现是输卵管间质部妊娠。年龄l9～3l岁，平均24.6±3.25岁。停经时间51.7±l3.2天。未婚l2例，已婚4例。放置宫内节育器2例。有腹部手术史6例 (剖宫产2例，输卵管切除术4例)。妊娠包块破裂合并休克l7例，血压 (50～70)／(30～50)mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，Hb (52±14)g／L。依据病史、症状、体征，诊断性穿刺(后穹窿穿刺或腹穿)，辅助检查(血常规，尿HCG，血8一HCG，B超)等，术前诊断为异位妊娠或异位妊娠伴休克，在抢救休克的同时行腹腔镜常规术前准备，抢救休克的主要措施有：吸O2，输血，输液等补充血容量。
1.2 手术方法 麻醉全部采用气管插管全麻术，配备先进的心电监护设备，手术体位为头低足高平卧位。于脐上缘作10mm纵切口，气腹针进入腹腔后，注入CO2气体，对于腹腔积血较多的患者，可用力向上提起腹壁。当腹腔压力达到10mmHg后，置入腹腔镜，在镜下分别于左、右两下腹无血管区分别做5mm及10mm的穿刺孔，置入吸引器及组织钳等。用吸引器迅速吸引盆腔积血，待子宫底暴露后，停止吸血，迅速寻找患侧输卵管，用组织钳钳夹破裂部位止血，然后吸引盆腔剩余积血，用生理盐水冲洗盆腔，使手术视野更加清晰。在镜下将l ml垂体后叶素(6 U)稀释至2 ml(高血压患者禁用)，注入子宫肌层，可见子宫收缩变苍白,达到止血的目的。妊娠包块未破例的7例行输卵管切开吸胚术，其余21例行输卵管切除术。
1.2.1输卵管切除术(21例) l7例无盆腔粘连或盆腔粘连较轻，松解粘连带后，套扎切除患侧输卵管。4例盆腔粘连严重，钝性分离与输卵管粘连的肠管、大网膜后，用超声刀自输卵管子宫角部开始切除患侧输卵管。对宫角出血者，用可吸收线连续缝合。
1.2.2输卵管切开吸胚术(7例) 首先固定病灶，用单极电凝刀沿输卵管纵轴切开l cm，用吸引器吸出或组织钳钳出胚胎及绒毛组织，出血点电凝止血。切缘不缝合。
盆腔残留的机化血块及切除的标本，用无菌袋从脐孔取出。
2.结 果
左侧输卵管间质部妊娠l7例，右侧11例。盆腔积血(术毕吸出量一冲洗液量)>l 000 ml 11例，其中l 000～l 500ml 3例，l 500～2 000 ml 2例，3000 ml 1例。本组28例手术全部成功，无中转开腹。手术时间25～90 min，平均45 min。术中平均出血量100ml。术后住院3～6 d，平均4.5 d。无术中、术后并发症发生，切口甲级愈合。术后l周血B—HCG较术前下降均>50％，术后2周均降至正常水平。全部病例术后病理报告与临床诊断符合。
随访l2例，术后1个月、半年、1年随访，盆腔均无包块存在。其中宫内妊娠10例，异位妊娠2例。
3.讨 论
3.1腹腔镜手术能否用于治疗输卵管间质部妊娠一直有争议，原因是其病灶大，血供丰富，壁厚，手术时易出血，不易止血。但近年来，国内外不断有成功治疗的报道，韩劲松等[1]认为腹腔内出血量的多少对腹腔镜手术操作的影响不大。Moon等[2] 报道24例输卵管间质部妊娠腹腔镜手术的成功经验。但对于输卵管间质部妊娠包块直径＞5cm的治疗，王慧芬等[3]认为不宜行腹腔镜手术。我们的体会是，如果手术医生具备丰富的腹腔镜手术经验和熟练的手术縫合技巧，拥有良好的设备，能对妊娠局部情况做准确判断，在做好开腹准备的情况下，对于输卵管间质部妊娠包块直径＞5cm的患者，仍然可以选择腹腔镜手术治疗。本组28例手术全部成功，无术中、术后并发症发生，手术时间短，术中出血少，术后住院时间短。对于血流动力学不稳定者，许华等[4] 认为，选择开腹手术更加可靠一些。但冷金花等[5]认为对有经验腹腔镜医生而言，如果有合适的麻醉、先进的心电监护措施以及必要的支持治疗(如输血)等，即使有内出血，血流动力学已经有改变，仍可以选择腹腔镜手术。张天峰等[6] 也认为，电视腹腔镜治疗异位妊娠所致失血性休克，在条件具备的医院，是可行性的,采用气管插管全麻和快速输血补液是抢救休克的有力措施,既保持了呼吸道的通畅又迅速补充了血容量。本组17例输卵管间质部妊娠合并休克者盆腔积血均>1 000 ml，均采用气管插管全麻，配备先进的心电监护设备，开放静脉输液、输血，扩容纠酸，为抢救休克提供有利条件。17例休克患者均抢救成功，无1例死亡，无1例中转开腹,其中1例盆腔积血达3000ml,也顺利抢救成功。17例休克患者无术中、术后并发症发生。并且手术时间，术中出血，排气平均时间，术后住院天数等均明显优于传统开腹手术。
3.2术中注意事项：①选择脐上缘穿刺点可避开下腹部手术瘢痕粘连的好发部位，脐以上水平腹白线较宽，腹壁较薄，无重要的血管神经分布，穿刺容易，并且安全，特别是对出现休克的患者，为抢救休克赢得时间。②及时中转开腹。本组4例盆腔粘连严重，在做好中转开腹准备的情况下，按解剖层次，用组织钳及超声刀分离出输卵管后，行输卵管切除术。对盆腔粘连严重的病例，不可强行分离，以免引起肠管及周围脏器的损伤，若分离困难，应及时中转开腹。③ 在切开吸胚术时，负压不宜太高，吸引时间不宜太长，以输卵管管腔无活动性出血为标准，否则会造成输卵管粘膜损伤 ，导致大面积出血较难控制。对于切缘的小出血点，用双极电凝刀止血即可。④镜下缝合时，最好采用角针带可吸收线，在出血点外0.5cm处进针，深度不超过1 cm，行连续缝合，腔内打结。若仍有小的出血点，用电凝或止血纱布压迫止血。经上述处理后，出血未控制，出现血流动力学改变时，应立即中转开腹。
3.3对盆腔积血血块多且硬者,我们采用高流量10mm直径吸引器冲洗，避免了已往普通吸引器易堵塞的弊端而延误手术时间。因为盆腔冲洗干净可大大降低术后病率，并减少感染和肠粘连机会[7]。采用无菌袋取物，使标本及机化的血块完整取出，防止遗漏。
3.4对于有生育要求的患者，行腹腔镜下输卵管切除术还是切开吸胚术，尚无统一意见；李志刚等[8]认为，间质部妊娠包块不大，输卵管破坏不严重，应尽量行输卵管切开吸胚术。间质部妊娠包块大，创面广，出血多，特别是合并休克的患者，选择输卵管切除术较为合适，而不必勉强保留患侧输卵管。输卵管切开吸胚术相对技术要求较高，如掌握不好，通常出血不止，最后导致输卵管切除，或止血不当(如过度电凝)造成输卵管破坏较多。输卵管切开吸胚术手术顺利，出血少者，术后造影输卵管通畅率可达90％ ；而术中出血多，止血困难者，术后造影输卵管通畅率仅为60％ 。本组7例包块未破裂者，输卵管破坏不严重，出血少，行输卵管切开吸胚术，其余21例包块破裂者行切除术。综上所述，我们认为腹腔镜手术治疗包块直径＞5cm的休克型输卵管间质部妊娠是可行的.
参 考 文 献
1 韩劲松，马彩虹，王秀云，等.腹腔镜技术在异位妊娠治疗中的应用价值.中国微创外科杂志，2002，2：160—161.
2 Moon HS，Choi YJ，Park YH，et a1.New simple endoscopic operations
for interstitial pregnancies．Am J Obstet Gynecol，2000，182：1 14 —121.
3 王慧芬，付萍，付秀虹.电视腹腔镜诊治异位妊娠的价值及特殊情况的处理.中国妇幼保健，2007，23：3293—3294.
4 许华.异位妊娠的诊治进展.现代妇产科进展.2006，8：627—629.
5 冷金花，郎景和．腹腔镜在异位妊娠诊治中的应用．中国实用妇科
与产科杂志，2000，16：204—205．
6 张天峰，廖莳，许可可，等.异位妊娠所致失血性休克的电视腹腔镜处理. 中国内镜杂志，2003，4：44—45.
7 陈平，余宁珠.电视腹腔镜治疗输卵管妊娠121例分析.中国实用妇科与产科杂志，2O00；16(7)：634
8 李志刚，冷金花，郎景和，等.腹腔镜下治疗休克型输卵管妊娠的临床观察.中华妇产科杂志，2002，37：653—655.
9罗光楠,妇科腹腔镜手术学图谱,第1版,北京:人民军医出版社.2005.37—95.
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