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腹膜推进棒与腹腔镜在阴道成形术（罗湖术式)中的应用研究
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廖莳 杜敏 许可可 王春平 许学岚 周明 秦成路 伍春兰 黄志欣 张娟娟 罗光楠*
( 广东省深圳市罗湖区人民医院妇科微创治疗中心，深圳518001 )
摘要 目的： 利用自行研制的腹膜推进棒，结合腹腔镜微创手术技术探索治疗先天性无阴道的理想术式－腹腔镜腹膜阴道成形术（罗湖术式）。 方法： 对2001年11月～2007年5月收治133例先天性无阴道患者，其中100例在腹腔镜监视下，利用自行研制的腹膜推进棒将盆底腹膜完整推移至“阴道外口”，完成腹膜阴道成形术（罗湖术式），并总结分析其手术情况及手术效果。结果： 100例手术中，3例中转开腹改行乙状结肠阴道成形术，1例行腹腔镜回肠阴道成形术，余96例完成腹腔镜腹膜阴道成形术（罗湖术式）。术后随访至今，再造阴道深8～10㎝，可容窥阴器，阴道粘膜粉红色、湿润、其柔软度、弹性及走向符合解剖结构及生理要求。结论： 腹腔镜腹膜阴道成形术（罗湖术式）手术简单、安全、创伤小、形成的“阴道壁”粘膜完整光滑，术后患者恢复快，临床效果好，是一种较理想的阴道成形术术式，值得广泛推广应用。
关键词 先天性无阴道；腹腔镜 ；腹膜；腹膜推进棒； 腹膜阴道成形术；
Exploratory study of peritoneum-vagina propeller and laparoscopy in Luohu’s vaginoplasty
Liaoshi Dumin Xukeke Wangchunping Xuxuelan Zhoumin Qingchenglu Wuchunlan Huangzhixin Zhangjuanjuan Luoguangnan*
Minimally Invasive Treatment Centre of Gynecology, Luohu Hospital of shenzhen, 518001
Abstract Objective To explore the ideal operative method of laparoscopic peritoneum vaginoplasty (Luohu’s vaginoplasty) in the treatment of congenital absence of vagina by utilizing self-made peritoneum-vagina propeller combined with laparoscopic surgery. Methods 100 patients with congenital absence of vagina were treated with Luohu’s vaginoplasty. The method was pushing peritonium to vaginal external aperture with self-made peritoneum-vagina propeller under laparoscopic monitor. The operative data were analyzed. Results 96 patients were successfully operated with Luohu’s vaginoplasty, 3 cases were conversed to sigmoid colon vaginoplasty with laparotomy, 1 patient was operated with laparoscopic ileum vaginoplasty. According to follow-up after operation，the depth of artificial vagina was 8~10cm. The mucosa was pink and wet. The elasticity and scratchability was close to normal vagina at anatomy and function. Conclusion Luohu’s vaginoplasty was simple, safe, less trauma and quick recovery. It get satisfactory clinical effects. The artificial vagina was integrity and smooth. Luohu’s vaginoplasty was an ideal operation, worth to extensive application.
Key words congenital absence of vagina laparoscope peritonium peritoneum-vagina propeller peritoneum vaginoplasty
先天性无阴道综合征的人群发病率1/4000～1/5000[1]。理想的治疗是为患者再造一个解剖、生理上接近正常的阴道。我院妇科微创治疗中心通过电视腹腔镜手术途径，将腹膜作为尿道膀胱与直肠间隙分离后的腔壁覆盖物，利用腹膜推进棒（自行设计）将腹膜完整推移至“阴道外口”，行阴道成形术，取得了较好的临床效果。为区别其他腹膜阴道成形术，我们命名为“罗湖术式”。
1. 资料与方法
1.1 一般资料 2001年11月至2007年5月，我院共收治先天性无阴道患者133例，实施腹腔镜腹膜阴道成形术100例患者中，4例已婚，其余未婚。年龄20～34岁，平均27岁。临床表现：无月经来潮；外阴及第二性征发育正常；无阴道，或仅在阴道外口处见一浅凹窝；腹部B超：卵巢大小正常，未见阴道气线；染色体检查为46,XX。
深圳市医学重点学科建设资助项目 * 通讯作者
术前诊断：先天性无阴道综合征（表1）。
表1 100例先天无阴道患者临床资料
术前诊断
例数
周期性下腹痛
妇科检查
妇科B超
阴道
宫颈
子宫
子宫
卵巢
始基子宫
94
无
无
无
无
无
正常
幼稚子宫
2
有
无
无
有
4.8cm×3.7cm×3.9㎝
4.5cm×2.9cm×3.3㎝
正常
羊膜代阴
道术后
1
无
深1.5㎝瘢痕组织
无
无
无
正常
始基子宫、卵巢子宫内膜异位囊肿
2
有（不规律）
无
无
无
无
左卵巢囊肿5×4×4cm3另1例右卵巢囊肿4×4×3cm3
始基子宫、冠心病40
1
无
无
无
无
冠心病403×4×4cm3
1.2 手术适应证 （1）先天性无阴道及无功能性子宫者；（2） 无盆腔腹膜脏器严重粘连者；（3）有功能性子宫（无宫腔，有周期性腹痛）而不要求保留者。
1.3 方法
1.3.1术前准备（1）术前3d起做肠道准备，少渣饮食，口服肠道抗生素。术前1d进无渣饮食，术前晚及术晨清洁灌肠，以备腹膜阴道成形术不能完成，可立即中转开腹或腹腔镜下行乙状结肠或回肠阴道成形术。（2）自制一套不锈钢腹膜推进棒，长55cm，直径1.8cm，棒头10㎝处弯曲成30o角（附图1），距棒尾10cm处有一0.5cm的小孔，可插入一10cm长0.5cm直径的同质小棒。（3）1根带针1号不吸收化纤缝合线及1根腔外打结器。
1.3.2 手术方法（1）患者膀胱截石位，气管插管全麻；（2）脐部及右下腹各置入10mm套管，左下腹置入5mm套管，置镜及操作钳，探查盆腔，了解双附件及始基子宫情况，了解双侧始基子宫间索状带与直肠间盆腔腹膜松驰程度；（3）阴道造穴 在腹腔镜监视下，从外阴前庭正中，以22号硬膜外麻醉穿刺针（无针芯）刺入尿道膀胱与直肠间隙直达始基子宫后方之盆底腹膜外，加压注入含脑垂体后叶素6U、肾上腺素0.1mg的0.9％氯化钠200ml～300ml，形成水垫，直至腹膜变薄、变白、向盆腔内球形隆起，然后边出针边推注，使液体能够很好地扩散、填充于尿道、膀胱与直肠的间隙。用中弯钳将前庭粘膜刺破撑开，钝性分离间隙形成可容2~3横指的隧道，直达盆底腹膜外，尽量大范围游离盆底腹膜。在整个操作过程中，以吸引冲洗器从索状连接带后方的盆底腹膜向前庭粘膜指引隧道打通的方向以免损伤膀胱、直肠；（4）腹膜阴道成形 将腹腔镜从右下腹10mm套管插入，扩大脐部切口达20mm，将直径为18mm腹膜推进棒从切口伸入盆腔达盆底腹膜下推部位，术者以中、食指从隧道达其顶部腹膜外，引导腹膜推进棒在膀胱与直肠间隙将盆底腹膜向隧道中推进。边推进边游离被推下的腹膜，避免膀胱及直肠被推下，直到在前庭隧道口看到推进棒顶端及腹膜。然后0/2的可吸收肠线将隧道口前庭粘膜与推进棒顶端腹膜周缘之间分四段连续缝合1周。十字形切开推进棒顶端腹膜，将推进棒从新形成的阴道口拉出，但仍留下约10cm长在新形成的阴道内，其棒尾相当于始基子宫水平；（5）关闭盆底及置入人工阴道支撑物 在镜下以1号不吸收带针缝合线沿始基子宫，输卵管下方盆壁腹膜，及同一水平线上的直肠前壁和直肠旁沟腹膜做荷包缝合7针，线尾于左下腹5mm套管引出作腔外打结，关闭盆底，即形成人工阴道之顶端。从人工阴道抽出推进棒，将一避孕套置入人工阴道内，向避孕套内填塞无菌凡士林纱条，以支撑人工阴道。10号丝线缝合阴道口两侧小阴唇各1针，对合打结避免填塞物脱出，手术完毕。
1.3.3 术后处理（1）抗炎治疗；（2）外阴会阴抹洗；（3）术后第3d拔除导尿管;（4）术后第10d取出阴道内支撑物，以导尿管插入阴道，0.1%碘伏冲洗阴道10d左右，每天以手指（戴手套）扩张阴道。术后20d后，每天用阴道模型作阴道扩张，每天1次，每次10min，依次由小号扩至大号（不留置阴道模具），术后2个月可行性生活。
2 结果
2.1 手术情况 100例腹腔镜腹膜阴道成形术中，第1例因经验不足，无适用的下推腹膜的器械，使下推腹膜失败而中转开腹；另3例在下推腹膜的过程中直肠损伤，2例改行乙状结肠阴道成形术，1例经修补后完成腹膜阴道成形术；1例直肠损伤修补后完成罗湖术式，术后第5天出现粪瘘，术后第7天改行腹腔镜下回肠阴道成形术；其余均顺利完成手术，其中2例术中同时行子宫切除术，1例行冠心病40切除术，2例行卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术。手术时间为40min~150min，术中出血量10ml～50ml左右，术后第1d即可进流食及下床活动。
2.2 手术效果 成功施行腹腔镜腹膜阴道成形术的96例患者，人工阴道深8cm~10cm，均可容窥阴器插入。阴道粘膜粉红色、湿润，其柔软度及弹性、走向符合解剖结构及生理要求。随访至今，有性生活者75例，除5例性生活时略感阴道稍短外，其余性生活男女双方均很满意。
2.3 病理 （1）阴道组织病理：部分患者采取了阴道壁组织行病理学检查，术后2～3月阴道覆盖组织为纤维结缔组织，部分炎细胞浸润，未见上皮细胞；术后6个月后为复层鳞状上皮。（2）切除子宫病理：子宫内膜呈增生期改变，并见子宫平滑肌组织。
2.4手术并发症 术中直肠损伤4例。2例为阴道造穴过程中近肛门处直肠损伤，经修补后完成腹膜阴道成形术，其中1例为术后粪瘘改行腹腔镜下回肠阴道成形术；另2例为下推腹膜时，将部分直肠前壁推至阴道外口处致损伤，改行乙状结肠阴道成形术；术后无并发症发生。
3 讨论
3.1腹膜推进棒与腹腔镜在阴道成形术（罗湖术式）中的应用价值
结合女性骨盆特点与阴道走向发明的腹膜阴道推进棒，其设计特点利于操做者把持棒体，维持棒头向上的方向，以均衡的力度下推腹膜，另外棒头设计为圆弧形，增大了与腹膜的接触面积，能够将腹膜完整推移至前庭“阴道”口，降低手术难度，减少术中出血，保持“阴道粘膜”的完整，使新形成的“阴道粘膜”有更好的血液供应，减少术后阴道瘢痕的形成。
利用腹腔镜所具有的优点：手术野的充分暴露、盆腔内环境的相对稳定、术后患者盆腹腔粘连远远少于经腹手术[2]，且腹壁切口美观，腹壁没有经腹手术那样的瘢痕，有效缓解了手术及腹壁瘢痕带给患者的身体痛苦及心理压力，婚后双方不会因此造成心理障碍。
两者结合，在腹腔镜监视下进行隧道的分离及盆底腹膜的游离、下推，解剖层次清晰，可准确找到尿道、膀胱与直肠的间隙，确定盆底腹膜的游离范围。使手术操作时间明显缩短，不易损伤周围脏器，保证手术安全。
3.2腹膜用于再造阴道内衬材料的优点
阴道成形术经多年不断的改进，创造了包括羊膜法、外阴皮瓣法、皮片移植术、肠管代阴道等多种手术方式 [3~6]。其目的是制造一个在解剖上以及分泌能力、长度上接近正常的阴道。1972年，Rothman[7]首先介绍了开腹利用腹膜内衬新分离的膀胱直肠间隙，其手术效果经多年临床实践证实与正常阴道相似。腹膜作为重建阴道的覆盖物具有吸收、渗透、防御功能，且愈合能力强，接触面光滑。具有下列优点：（1）“阴道”壁柔软有弹性，有足够的深度和宽度，走向符合生理要求，外形美观；（2）“阴道”分泌物似正常分泌物，保证了阴道的润滑；（3）可以形成一个酸性pH的内环境，手术后5～6个月被鳞状上皮所替代[8]；（4）有满意的性生活，是阴道重建的理想材料。不过，腹部手术较大的创伤、腹壁瘢痕带给患者的心理压力和分离通道过程中可能损伤周围脏器，是临床手术医师应予以重视的问题。
3.3手术成败的关键问题 （1）盆底腹膜的推移：在进行阴道造穴前，首先确定盆底腹膜推移的位置，一般选择膀胱与直肠间腹膜，但两者间腹膜下推时张力大，同时易将直肠一起下推，给手术带来较大困难。本组手术中有1例直肠损伤发生在手术开展的初期，是由于膀胱与直肠窝间空间较小，下推腹膜时将部分直肠前壁推至前庭隧道口而致损伤。所以在术中要充分游离隧道顶部周围腹膜，尤其是膀胱与直肠窝之间腹膜，相对而言，从此处下推膜腹比较便于操作。（2）造穴间隙的定位及水垫的形成：利用较大直径的硬膜外麻醉穿刺针，在镜监及吸引器指引下，进入拟造穴的间隙直达下推盆底腹膜外，能准确确定间隙位置，避免在注射液体及造穴过程中偏离方向，造成周围组织水肿及损伤。要充分向间隙内加压注射足够量的液体，目的是为了充分扩大、松弛、游离下推腹膜的范围，使间隙分离过程中更加容易并减少出血。（3）阴道吻合口的缝合：在缝合前庭黏膜与腹膜前，行肛诊检查，以避免将直肠与前庭隧道口粘膜缝合在一起。采取分段缝合手段，且缝合时不要将缝线拉得过紧，减少术后缝合口的狭窄。（4）阴道顶部的闭合：要有熟练的镜下缝合经验，在关闭阴道顶部时，要保证足够的阴道长度，缝合前将脱入“阴道”的肠管推移至荷包缝合口上方。
3.4 腹腔镜腹膜阴道成形术（罗湖术式）术后治疗及效果评价
术后效果观察分为四个阶段：（1）阴道形成期（术后—术后15d）：人工阴道已形成，腹膜与周围组织已生长粘合，盆底封闭。此时阴道宽松，深度超过10cm，宜在术后10d取出阴道内支撑物，以0.1%碘伏冲洗阴道。（2）瘢痕孪缩期（术后15d~术后2个月）：阴道周围大量结缔组织形成，阴道变窄、变浅、变硬，应每天用手指（戴手套）擦润滑剂扩张阴道，先用1指，渐增加至2指，做抽动式扩张，也可用小号扩张器扩张，每天1次，每次10min，逐渐使用中号至大号扩张器。（3）松解软化期（术后2~3个月）：阴道周围结缔组织开始吸收软化，阴道变柔软，有弹性，阴道变宽变深，此期可用中号及大号扩张器扩阴道，每天1次，每次10min。（4）阴道成熟期（术后3个月以后）：阴道日益软化，富有皱襞及弹性，出现乳白色分泌物，阴道粘膜呈粉红色。此后阴道不会再闭合，无需特殊处理，未婚者仍每周扩张阴道1~2次，直至结婚。
综上所述，利用腹膜推进棒结合腹腔镜的微创技术，将腹膜做为重建阴道覆盖物的理想材料，在镜下与阴道手术联合，完成腹腔镜腹膜阴道成形术，较好地克服了传统手术方法的缺点，手术操作简单、安全，手术时间短，患者术后恢复快，保证术后“阴道”粘膜的完整性，以较小的创伤取得好的临床效果。但在盆底腹膜推移至阴道后，可能会因腹膜的下移，导致附件位置下移，再造阴道顶端薄弱等问题是需不断研究改进的。
参考文献
1 郎景和. 女性生殖器发育异常〔A〕. 见：曹泽毅，主编. 中华妇产科学〔M〕.北京：人民卫生出生社,1999：1306-1307.
2 Tepplenan CL,et al. Use of laparoscopically mobilized peritoneum in the creation of a neovagina〔J〕.Fertil Steril ，2000,74(3):589-592.
3 刘毅, 苏志红, 李红、等.阴道成形术〔J〕.实用美容整形外科杂志, 2000,11:45-46.
4 Tillem SM,Stock JA,Hunna MK.Vaginal construction in children〔J〕 Jurol,1998,160:186-188.
5 Hitchcock RJ,Malone PS.Colovaginoplasty in infants and children〔J〕.Br Jurol,1994,73:196-199.
6 Hensle TW. Dean GE. Vaginal replacement in children〔J〕. Jurol, 1992,148:677-679.
7 Rothman D. The use of peritoneum in the construction of a vagina〔J〕. Obstect Gynecol, 1972, 40: 835~838.
8 刘彦.实用妇科腹腔镜手术学〔J〕.北京：科学技术出版社，1999:7-9.
9 山东人民医院,中国人民解放军第九一医院，山东医学院附属医院，主编.实用妇科学〔M〕.济南 :山东科学技术出版社，1980：13-14.
11 罗光楠.、廖莳.腹腔镜腹膜阴道成形术.见：罗光楠，主编.《妇科腹腔镜手术学图谱》.北京：人民军医出版社，2005：347－361.
12廖莳，杜敏，许可可、等.腹腔镜下腹膜阴道成形术.中华妇产科杂志，2003，5：312－313.
13廖莳，杜敏，许可可、等.腹腔镜腹膜阴道成形术的临床研究.中国临床医学，2005，5：873－875.
14许可可，杜敏，廖莳、等.腹腔镜腹膜阴道成形术43例临床分析，中国妇幼保健，2006，7：1001－1003.
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