咳嗽诊治新观点——2006年ACCP咳嗽指南简介

美国胸科医师协会(ACCP)最近颁布了新的咳嗽指南。与去年11月颁布的《咳嗽的诊断和治疗指南(草案)》相比,ACCP的指南内容十分详尽,不仅阐述了各种疾病和状况下的咳嗽,更强调了综合诊断和治疗的步骤,并且列出了循证建议的全部分级。一些新观点对指导医师的临床工作很有意义。

循证建议分级如下:A-强力建议;B-中等建议;C-弱建议;D-不建议;I-不确定(没有建议);E-专家意见,又细分为4级:E/A-强;E/B-中;E/C-弱;E/D-不建议。

咳嗽的常见原因 急性咳嗽根据是否威胁生命可分为2种。威胁生命的急性咳嗽,如肺炎、哮喘或慢性阻塞性肺疾病(COPD)加重、肺栓塞、心功能衰竭以及其他严重疾病引起的咳嗽;未威胁生命的急性咳嗽,如感染(上、下呼吸道感染)、原有疾病(哮喘、支气管扩张、上气道咳嗽综合征和COPD)的加重以及环境和职业相关的急性咳嗽。

亚急性咳嗽分为感染后咳嗽和非感染后咳嗽。感染后咳嗽包括肺炎或其他严重疾病引起的咳嗽、百日咳、气管炎以及新发或原有疾病(上气道咳嗽综合征、哮喘、胃食管反流和支气管炎)的加重。

慢性咳嗽的常见原因除了吸烟或服用血管紧张素转换酶抑制剂外,还包括上气道咳嗽综合征、哮喘、非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管反流。

上气道咳嗽综合征 新指南建议采用上气道咳嗽综合征这个新的术语来替代鼻后滴流综合征(E/A)。与上气道相关的咳嗽是否与鼻后滴流、直接刺激或上气道炎症等机制相关还不十分清楚。上气道咳嗽综合征是一种综合征,而不是某一种特定疾病,对其诊断应根据症状、体征、影像学检查和对治疗的反应来确定(B)。上气道咳嗽综合征的经验性治疗首选第一代抗组胺药或减充血剂(C)。

感冒引起的急性咳嗽 对于感冒引起的急性咳嗽,用非镇静的第二代抗组胺药治疗无效,建议不要使用(D),可用第一代抗组胺药和减充血剂组合制剂治疗(A)。对于不含第一代抗组胺药或减充血剂的非处方药,除非将来有临床研究数据证实其疗效,否则不建议使用(D)。

弥漫性泛细支气管炎(DPB) 对于(近期)生活在日本、朝鲜和中国的慢性咳嗽患者,在评价咳嗽病因时应考虑到DPB(B)。如果怀疑DPB,且有典型的临床表现和特征性高分辨CT(HRCT)的表现,则可以开始试用大环内酯类药物治疗,以避免有创检查(E/A)。如果确定DPB诊断,建议长期(≥2~6个月)使用红霉素或其他14环大环内酯类药物(如克拉霉素和罗红霉素)治疗(B)。

感染后咳嗽的经验性治疗 对于成人的感染后咳嗽(如果不是细菌性鼻窦炎或早期百日咳杆菌感染)有如下建议:抗生素治疗没有价值(I);试吸入异丙托溴铵(B);如果吸入异丙托溴铵后咳嗽仍持续并影响患者的生活质量,考虑吸入肾上腺皮质激素(E/B);对于严重感染后的咳嗽发作,在除外其他诱因后可考虑短期口服肾上腺皮质激素(C);中枢性镇咳药,如可待因和右美沙芬,只有在其他方法无效时才使用(E/B)。

百日咳 该病不仅见于儿童,也见于成人。在美国,28%的百日咳发生在成人。如果咳嗽持续2周以上并且伴有阵发性咳嗽、咳嗽后呕吐和(或)吸气相喘鸣音,而且没有其他病因和诊断,则应该考虑百日咳(B)。对其确诊有赖于鼻咽部取样培养(B)。新指南建议,年龄在65岁以下的成年人应根据疾病控制中心指南接种百日咳疫苗(E/A)。

新指南指出,对于咳嗽的认识和治疗虽然有了长足进展,但还需要进一步研究阐明不同疾病和状态下咳嗽的机制以及对其评价和有效治疗的方法。