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19．1概述………………………303
19．1．1压痛点
19．1．2传导痛
19．1．3压痛点检查方法………305
19．2系统介绍…………………308
19．2．1头、项颈、背、肩胛、臂痛的压
痛点和传导痛………………………310
19．2．2腰、腰骶、骶尾痛的压痛点和
传导痛………………………………346
19．1概述
19．1．1压痛点
在椎管外软组织损害性疼痛的特定部位，不论头颈背肩部、腰骶臀髋部还是四肢，必有高度敏感的压痛点(tender point)的存在。其上滑动按压时会立即引出局限性剧烈的压痛，与局部的主诉痛相符合。过去在疼痛的诊疗方面的应用上，祖国医学是穴位(acupuncture point)，有悠久历史；西方医学是“激痛点”(pain trigger point)或“触痛区”(pain trigger area)占有统治地位。所以人们不可能对这种压痛点的病因病理有较好的认识了。1954年起，笔者对椎管外软组织损害性压痛点进行了研究，并自1962年起在椎管外软组织松解手术中发掘出一系列有规律的人体特定部位的压痛点及其分布规律(图19—1)，且经后期应用银质针针刺疗效的验证无误。目前已经知晓，特定部位的压痛点在人体某个疼痛部位的出现，常不是孤立的一个压痛点，而是由不少具有规律的一群压痛点。它们由点成“线”、由线成“面”、由面成“体”，在人体某个疼痛部位构成一个立体致痛区域，即所谓软组织损害性病变区(简称软组织病变区或疼痛病变区)。例如：肩胛骨背面软组织损害时，其中的冈下肌、大圆肌和小圆肌骨骼附着处等压痛点群构成一肩胛骨背面软组织病变区。又如：腰骶部软组织损害时，其中的骶棘肌、多裂肌和旋椎肌骨骼附着处等压痛点群构成一腰骶部软组织病变区。这些压痛点的解剖特点是在软组织(特别是骨骼肌、筋腱)骨骼附着处；病理特点是存在无菌性炎症病变。这些压痛点有别于中医的“穴位”，主要是传统针灸进针时强调禁止打到骨膜和骨骼的肌附着处，因此穴位与压痛点就变成两码事。早期笔者曾误把中医的“阿是”穴(Ashi point)与压痛点等同起来，后期重新认识了“阿是”穴的进针也是不准打到骨膜和骨骼的肌附着处，故与压痛点仍有根本性差异。这些压痛点也区别于西医的“激痛点”或“激痛区”；主要是后两者的病变部
位在神经肌肉的运动点上，而不是肌肉筋膜等起点或止点的骨骼附着处，故也无法划等号。
临床实践告诉人们，人体疼痛部位出现的压痛点应有原发与继发之区分。由软组织病变区的诊疗篇
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图19—1引起头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛躯干后部特定部位的原发性
(包括继发性)软组织损害的发(压)痛点(区)分布的图示
原发性痛点散发出来的疼痛会波及病变区周围的正常软组织，形成一疼痛反应区，出现与主诉痛不相上下的早期反应痛。例如肩胛骨背面软组织损害时，其中的冈下肌、大圆肌和小圆肌附着处的原发性疼痛会波及病变区周围的正常软组织，形成一颈背肩部疼痛反应区。又如：腰骶部软组织损害时，其中的腰，一骶。部骶棘肌、多裂肌和旋椎肌在棘突、中嵴、椎板、背面、后关节、横突尖以及髂后上棘内上缘等附着处的原发性疼痛，会波及软组织病变区周围的正常软组织，形成一包括上腰部、肛门会阴区和臀部的疼痛反应区。上述两个疼痛反应区中的反应痛虽则明显，但其下受累的软组织尚未继发无菌性炎症病变，则局部只会出现反应性压痛点；晚期上述软组织继发了无菌性炎症病变，则局部就形成继发性压痛点。两者的治疗原理均应该在这两个不同部位的软组织病变区中正确选准针对特定的原发性压痛点进行密集型银质针针刺；早期病例，不但可使疼痛病变区的原发性疼痛完全解除，而且还可使疼痛反应区的反应痛和反应性压痛点就不治而自愈。如果人们在治疗上不区分原发性还是继发性压痛点，错误地把疼痛反应区作为主治目标而忽视了软组织病变区，这样的本末倒置的治式，必然遭遇治疗的失败。
另外，软组织病变区的原发性痛点引出的原发性疼痛可在躯干对侧或沿肢体某侧远离原发性压痛点的一个或几个部位形成了疼痛传导区。例如：肩胛骨背面软组织损害时，其中的冈下肌、大圆肌和小圆肌骨骼附着处的原发性疼痛可传导至前胸部或传导至肩关节前、外、后三个方向，分别形成一肋软骨部疼痛传导区或喙突部结合肱骨近端外、前、后方的疼痛传导区，最多见的是沿上肢的背侧直达手指，常在肱骨三角肌附着处周围或肱骨外上髁部形成一疼痛传导区。又如：腰骶部软组织损害时，其中腰，～骶。部骶棘肌、多裂肌和旋椎肌骨骼附着处的原发性疼痛可向前传导至下腹部形成一疼痛传导区；最多见的是沿臀部、大腿外后侧、小腿外侧直至足趾，常在下肢外侧、腓骨小头部或小腿外侧形成一疼痛传导区。与疼痛反应区的情况相同，早期其下受累的软组织骨骼附着处还未继发无菌性炎症病变，则局部只会出现传导性压痛点；晚期上述软组织继发了无菌性炎症病变，则局部就会形成继发性压痛点。两者的治疗原理也与疼痛反应区的情况一样，均应该在两者的疼痛病变区中针对特定的原发性压痛点进行密集型银质针针刺治疗；早期病例则与前者的疼痛反应区发生的情况完全相同，可使疼痛传导区的传导痛和传导性压痛点也一并不治而自行消失。如果对椎管外软组织损害的治疗不分清原发性和继发性压痛点的话，则这样本末倒置的治式与疼痛反应区本末倒置的治式完全一样，是无助于疼痛的缓解的。只有晚期病例，当软组织病变区的原发性疼痛经久未愈，会致使疼痛反应区或疼痛传导区中受累软组织骨骼附着处出现继发性无菌性炎症病变，就形成了继发性压痛点，此时单独针对软组织病变区的原发性压痛点进行治疗是无济于事的。只有先针对原发性压痛点、以后再针对继发性压痛点一并进行治疗，才能达到痊愈的目的。
19．1．2传导痛
有关从人体躯干某一原发性疼痛病灶发出的向躯干另一部位或四肢某处循行的疼痛，临床上各有不同的命名。最早出现的是“放射痛和反射痛”，以后是“牵涉痛”，最后是“根性、丛性和干性痛”三大类。究竟哪一种命名比较符合客观实际，在现代医学史上三者一向“和平共处”，从无是非的争鸣。这种神经生理学范畴内重要的基本问题没有在本质上研究分清，确实给临床医师从事疼痛的研究带来一定困难，这是不言而喻的。下列是笔者对上述三类疼痛命名的不同看法：
(一)“放射痛和反射痛”命名的传统概念在腰腿痛中指的是“腰骶神经根于椎管内或外部遭受炎症的刺激引起典型的坐骨神经痛，可以涉及到下肢麻木及神经功能受累，多见于小腿与足部”，称为“放射性坐骨神经痛”；“因脊神经后支或硬脑膜返支分布区域的组织遭受炎症刺激传入中枢造成不典型坐骨神经痛，仅局限于大腿外侧而无小腿麻木及神经功能受累的体征”，称为“反射性坐骨神经痛”。在颈臂痛方面与上述腰腿痛相同，也分为“放射性臂神经痛”和“反射性臂神经痛”。从这两种疼痛命名中所知，古人早就明确了椎管内外两种不同部位疼痛的发病原因均属炎症，也就是与“慢性腱鞘炎”、“肱骨内外上髁炎”等完全一样的非特异性炎症。可是后人对这种非特异性炎症即无菌性炎症的本质没有认识，因此以后就潜移默化地把生理性退变这种不可能致痛的椎间盘突出物或骨质增生对神经根的机械性压迫，当做正统的致痛因素。现摘录《神经痛》(1981年，第38页)的记载，就可了解其真相。如：“过去长期认为，腰骶神经根病或神经根炎主要系由感染所致，但实际上大多数的神经根病并无感染的临床特征，如体温不高，血象与脑脊液无炎症改变，而且常为一侧的单个神经根损害，儿童不罹患”。“感染学说一直无法解释”。“近几十年诊疗篇开始逐渐认识，原来经常发生脊神经根损害的下颈、下胸和下腰部正是脊柱负重较大与活动较多的部位，也是产生脊椎退行性改变的好发部位。因此，由椎间盘退变所产生的脊椎病实为造成脊神经根损害的最常见原因，而感染引起的脊神根炎却极少见。据认为，绝大多数反复发作性坐骨神经痛或臂神经痛，均由脊椎病所致”。笔者认为，这是过去人们对慢性疼痛的发病机制用“感染学说一直无法解释”，不得已单凭主观的想象作猜测，判定“绝大多数反复发作性坐骨神经痛或臂神经痛均由脊椎病所致”，应该说这个未经实践检验的结论是完全不符合客观实际的。
笔者对此持有完全不同的看法。因为笔者早已通过软组织外科的临床实践，完全证明了传统的机械性压迫致痛学说全属阴差阳错的谬论，而软组织无菌性炎症致痛学说确是符合客观实际的正确理论。为此对已被否定的上述古人疼痛病因的正确见解在学术上应该“平反”。如今笔者把上述这段文字记载在本书中公之于众，也就是对古人正确的学术见解的重新肯定，并以创新的椎管内外软组织无菌性炎症致痛的正确学说全面取代传统的机械性压迫致痛的错误学说，就是还其学术上的本来面目。此其一。其次，笔者采用定型的腰臀部和大腿根部软组织松解手术治疗单独的椎管外软组织损害，其并发的极大多数“放射性或反射性坐骨神经痛”均获得治愈；对椎管内外混合型软组织损害性腰腿痛，笔者先施行定型的椎管外软组织松解手术，在大多数病例中可部分解除或显著缓解其“放射性坐骨神经痛”，对残留曲腰臀痛或不典型：坐骨神经痛”，后期补行多节段全椎板切除式腰椎管内(外)软组织松解手术，又可使这种残留的大多数与“反射性坐骨神经痛”或少数与“放射性坐骨神经痛”极相类似的传导痛也完全消失。至于对颈椎管内伴有骨性退变的软组织损害性头颈背肩臂痛，笔者单施行定型的颈背肩部和锁骨上窝软组织松解手术而不处理骨性退变，仍可治愈其并发的“放射性或反射性臂神经痛。”上述的临床实践完全证明传统概念关于“放射痛”与“反射痛”之分类，是完全不符合客观实际的。
(二)“牵涉痛”，主要是指“内脏某一脏器有病变时，常在特定体表发生疼痛，此称为牵涉痛。如心肌缺血时有心前区、左肩及上臂内侧痛；胆囊病变出现右肩及肩胛疼痛。”以后引用于颈肩腰臀痛方面又指出“颈肩腰痛也存有牵涉痛，如颈5～6椎病变时，除根性痛外，也有颈根肩上及肩胛间区痛；腰4～5骶、椎关节突病变时，除在局部有深压痛、压痛外，还有大腿后侧牵涉痛”(《实用颈腰背痛学》，1992年，第100页)。笔者认为“牵涉痛”，实际上与笔者提出的传导痛基本相同，也是从机体躯干某一原发性疼痛病灶引出的向躯干另一部位或四肢某处循行的疼痛。其差异仅在于“牵涉痛”的发病机制建立于椎管内神经根的机械性压迫致痛学说基础上，而传导痛却建立在椎管内外软组织的无菌性炎症致痛学说基础上。更由于“牵涉痛”的发病部位局限于椎管内，无法代表原发性椎管内外软组织损害的传导痛。因此“牵涉痛”的命名就难以在临床上广泛地应用。
(三)“根性痛、丛性痛和干性痛”是按照发病的神经解剖部位划分，似乎具有相当的科学性。但临床实践验证也非正确。因为：
1．以“根性痛”而言，指的是“根性坐骨神经痛”或“根性臂神经痛”。从它们的发病部位(局限于椎管内)、发病原因(神经根受机械性压迫致痛)和临床表现(典型的“坐骨神经痛”或典型的“臂神经痛”)来看，两者全属传统的“放射性坐骨神经痛”或“放射性臂神经痛”的翻版。除命名上有“根性”与“放射性”之区别，其他内容全属“换汤不换药”，在内容中并无突破性变革。所以“根性痛”与“放射痛”一样，均难以符合客观实际。2．“丛性痛”指的是“丛性坐骨神经痛”或“丛性臂神经痛”。从《神经痛》一书中可知，前者的发病部位在骶神经丛；发病原因属椎管外软组织损害致痛，但在该书列举的多种病因中仅“髂腰肌和梨状肌损伤或炎症”一种；而临床表现是以骶部痛为主的“典型坐骨神经痛”。后者的发病部位在臂神经丛；发病原因属椎管外软组织损害致痛者在该书列举的多种病因中也仅“臂丛周围组织的炎症扩散”一种；而临床表现是以锁骨上下窝痛为主的“典型臂神经痛”。笔者在临床实践中，采用椎管外软组织松解手术治疗腰臀部和大腿根部软组织损害或颈肩部和锁骨上窝软组织损害时，由于附加了单一的部分骶丛或单一的部分臂丛的松解，故对“丛性痛”命名的讨论中就缺乏足够的驳斥权。但笔者后期改用“以针代刀”的密集型压痛点银质针针刺疗法治愈了许多上述两类椎管外软组织损害。针刺对周围神经支(干)是禁忌的，故从未涉及到骶丛或臂丛。但针刺后这些“丛性坐骨神经痛”或“丛性臂神经痛”却不治自愈，从未残留后遗痛。从而进一步明确了传统概念的“丛性痛”不能代表神经丛有何损害性病变。所以“丛性痛”这个命名也是不符合客观实际的。
3．“干性痛”指的是“干性坐骨神经痛”或“干性臂神经痛”。从《神经痛》中所知，前者的发病部位在坐骨神经干；发病原因“常为其周围组织损伤或炎症，其中梨状肌损伤多为使之受累的因素”，实际上这也是椎管外软组织损害惹起“坐骨神经于继发的反应性炎症”的病种；临床表现是以臀痛为主的“典型坐骨神经痛”。后者的发病部位虽然也在椎管外软组织损害的部位，但该书强调在腕掌侧横韧带下的腕管内；发病原因是正中神经在腕管内受压；临床表现主要是“第2、3、4指麻木、刺痛等异常及鱼际肌群萎缩”(也就是“腕管综合征”)。笔者对前者的不同看法是，梨状肌处于臀深部，当一般的急性损伤的外力或慢性劳损的牵拉性刺激作用于臀部时，首当其冲的是局部皮肤、浅层的皮下组织和臀肌，而深层的梨状肌受影响最小，多不易受累。但在臀部软组织松解手术中发现梨状肌粘连，特别是与坐最神经干鞘膜外结缔组织的粘连，从无例外。但后期笔者改用“以针代刀”的密集型压痛点银质针针刺治疗臀部软组织损害中，从未对梨状肌和坐骨神经的针刺禁忌区进行针刺，却也无“干性坐骨神经痛”后遗。针刺验证明确了常见的梨状肌与坐骨神经千的粘连属继发性病理改变；随着原发性疼痛的治愈，则这种继发性病理变化也可逐渐自行消失。从而进
一步明确了“干性坐骨神经痛”多由臀部诸肌的损害所引起，不应该属“梨状肌损伤”所导致。对后者的不同看法是，软组织外科学早就明确：正常神经受渐增的慢性机械性压迫的刺激一般不易引起神经功能障碍，受压极其严重时最多引起征象很轻的麻木或麻痹，但神经鞘膜外脂肪结缔组织罹患无菌性炎症病变，其化学性刺激作用于神经末梢会惹起疼痛。“腕管综合征”的疼痛主要来自腕掌侧横韧带的原发性损害，腕管内受压的正中神经的鞘膜外结缔组织有可能继发无菌性炎症病变，但多数完全正常。像病例752那样只能在手术中鉴别，手术前谁也无法明确该处受压的正中神经周
围结缔组织有无继发性无菌性炎症病变的存在。所以传统概念的“干性臂神经痛”也是不符合客观实际的。
鉴于上面的分析，这三类疼痛命名全属非科学性的，无助于提高这类常见多发病的诊疗质量，早该摒弃和变革。现在，笔者创用传导痛这个新的命名取代“放射痛或反射痛”、“牵涉痛”和“根性、丛性或干性痛”。它不具有鉴别椎管内外软组织损害的诊断意义，仅作为疼痛循行方向和疼痛部位的描述；对真正鉴剔椎管内外软组织损害诊断的可靠手段，仍然是躯干下部依赖腰脊柱“三种试验”检查和躯干上部依赖颈脊柱“六种活动功能结合压痛点强刺激推拿”检查，两者均有很高的正确性，可显著提高本病的诊断质量。但这种人体一整套的传导痛与我国古代医学典籍《内经》的《灵枢》篇中指出循行于体表筋肉之间的十二筋脉极相类似。说明古人和今人在长期的临床实践中所得的正确诊断经验，多不会偏离客观实际很远，其不同点主要在于古人的理论建立在经络学说的基础上，而笔者的理论建立群对应补偿调节和系列补偿调节商种学说的基础上。
上述是笔者关于人体软组织损害性压痛点及其传导痛的新认识。经长期的临床实践检验，完全证明这类压痛点确属椎管外软组织损害诊断和治疗的关键所在，而压痛点检查就是软组织外科最为重要的基本功。为此，笔者对每一位从事治痛的医务人员提出，必须完全认识这些压痛点的性质、分布部位及其传导痛循行规律，更要全面掌握和正确使用这些压痛点的检查方法，在临床实践中不断提高认识，敢于创新，把自己锻炼成一个名副其实的、具有过硬治痛真本领和追求以远期治愈显效率的疗效高标准为目标，具有痛病人之所痛的高尚医风的软组织外科学工作者。
19．1．3压痛点检查方法
检查者必须根据病人的主诉疼痛部位与在躯干或肢体主动活动时所引出的发痛部位，也就是在这种软组织损害性病变区中结合解剖学知识，分析属于哪一些骨骼肌、筋膜、韧带、关节囊、脂肪组织等骨骼附着处，可能形成该区的压痛点。正因为头颈背肩臂痛或腰骶臀腿痛不是单独由一个压痛点所引起，而是由不少具有规律的一群压痛点所组合，形成这一症候群，故需要有一整体概念全面地了解这些压痛点。
检查压痛点时视检查的需要而采取俯卧位、仰卧位、侧卧位、坐位或立位。先令病人放松全身肌肉后，就在主诉疼痛的软组织损害性病变区中每一特定部位的肌(或其他软组织)骨骼附着处或神经支上仔细寻找压痛点。表浅的软组织损害性病变区中如枕外隆凸、枕骨上项线和项平面、颞骨乳突、下颌支和颧骨、肩胛骨冈上窝和冈下窝、胸椎棘突、胸椎后关节、肱骨内上髁和外上髁、腰椎棘突、第12肋骨下缘、髂嵴、髂胫束、臀上皮神经、髂后上棘、臀下神经、耻骨上支和下支、坐骨支和坐骨结节、髌尖粗面、胫骨干内外侧、腓骨干内外侧、内外踝后下方等压痛点，只需浅压就可引出疼痛；深层的软组织损害性病变区中如腰椎横突尖、腰部深层肌、臀中肌、臀小肌、臀上神经、坐骨神经梨状肌下出口处、坐骨大切迹等压痛点，则需深压方能发现。
检查压痛点之前，检查者先剪除指甲(务求干净，以免操作中损伤病人的皮肤引
起疼痛)，以后使拇指末节微屈，将微屈示指的远侧指间关节的桡侧面紧抵拇指末节近侧螺面，用拇指尖(也就是符合其末节指骨远端骨尖部位)垂直探压每一个压痛点(区)
(图19—2)。如此可以防止检查者的拇指过度伸展，以避免屈拇肌腱和指间关节囊出现过度牵拉而惹起“屈拇肌腱鞘炎”或指间关节软组织损害。检查者的腕关节适度尺屈，使上述位置的拇指尖保持在前臂的中间直轴线方向的位置上。检查者的肘关节视检查的需要，可处于不同程度屈曲或完全伸直等位
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图19—2压痛点检查时拇指尖按压的姿势
a．正位观：b．侧位观
置。第1指掌关节、腕关节和肘关节均应一起制动，使上肢成为一屈曲或伸直丝毫不动的杠杆，当检查者探索压痛点并在其上滑动按压时，只能利用肩关节的活动起作用，而不能利用指间关节、指掌关节、腕关节或肘关节的活动。因为前者关节周围的肌肉众多和强壮有力而不易发生软组织损害；后者的关节周围的肌肉少而弱甚至仅有肌腱而无肌肉，容易发生软组织损害，故必须加以严格保护。这是一个十分严肃和重要的问题。
检查压痛点的关键在于准。所谓准，就是要正确地选准压痛点，更要正确地压准压痛点。对筋膜或肌肉来讲，拇指尖必须沿着它们的牵越方向，尽可能垂直地针对其损害性病变附着处的骨面上作彻底的滑动按压；对神经所在的部位,拇指尖必须横过肌腹；必须横过被经支_(干)作滑动按压；在肌挛缩的初期，应该同时进行对肌腹的检查，拇指尖必须横过肌腹作滑动按压。在每一疼痛部位作上下或左右滑动按压的比较中发现压痛最敏感之处，有时会引出传导痛以及加行强刺激推拿治疗而使局限痛(或肌腹中严重不适感)和传导痛立即显著缓解或暂时性消失者，这就是特定部位的原发性(包括继发性在内)的压痛点。所谓滑动按压，就是用拇指末端(只有检查双侧颈椎横突尖压痛点、下颌支和颧弓压痛点或双乳突肌胸骨头压痛点时可用双示指末端相对按压)符合末节指骨顶端的某一着力点，在压痛点上适度压鬈，并作小幅度的左右或上下快速度的滑动摩擦。它在诊断中作为在软组织损害性病变区找寻和发掘压痛点的手段，以及在治疗上当做对本病非手术疗法——压痛点强刺激推拿的操作方法之用。但是无论诊断或治疗，这种滑动按压决不能用整个拇指的螺面、全屈的指间关节端、手掌的鱼际或全屈的肘尖等取代拇指尖进行操作。因为较大的接触面是难以精确地按准压痛点的。正如人们用指尖要点死一只在水泥地面上爬行的蚂蚁极为容易，而用脚底大力踩踏难以把它致死的情况完全相同，所以接触面大的压痛点推拿是不能达到诊疗目的的。对用肘尖在压痛点上作粗暴的推拿操作而言，它不但无法压准特定部位的压痛点，相反会损伤软组织损害性病变区周围的大块正常软组织。所以这类对病人不利的操作在压痛点检查和二般性强刺激推拿中应该禁用。在准的基础上用拇指尖进行滑动按压时，无需用很大的气力，只需用一般适度的力量就可以引出剧痛反应。病人常觉得检查者的拇指有几十斤重的压力施加于压痛点上而难以忍受。这说明病人的椎管外软组织损害性病变之程度严重与检查者的操作准所起的作用，并非用力过大所致。假使操作不准，即使施力最大，也是难以找到真正的压痛点的。对压痛点认识的深化和检查方法的精益求精，是永无止境的。笔者从事软组织疼痛研究的探索和大量诊疗工作已46多年之久，在目前的临床实践中对压痛点的认识仍在不断的深化和提高，使之能比较成功地解决某些罕见的疑难痛症的诊疗问题。所以对初学者来讲，如何把压痛点检查学到手，是十分重要的问题。笔者认为常需连续半年时间的专心实践，才能初步认识和初步掌握压痛点的一系列规律和操作技术。正因为压痛点是椎管外软组织损害的诊断和治疗的重要环节，所以初学者必须端正思想，重视这种基本功，不怕繁琐与劳累，在实践中坚持不懈地刻苦锻炼，努力学习椎管内外软组织损害的诊断技术，过硬地掌握好压痛点的检查方法，是十分必要的。
当在压痛点上滑动按压引出疼痛时，病人立即出现闪电样反应，称为据痛反应。例如：身体跳跃向侧方躲避检查，保护性肌痉挛加剧，皱眉，挤眼，面部抽搐，脸色苍白，满面痛容，双手反应性拦挡以抵制检查的操作等等。哪怕天气再冷，也会因压痛严重而立即痛出全身冷汗。假使按压不准，即使用力最大，则在疼痛反应区内不但无法确定软组织病变区的所在部位，也就不可能压准高度敏感的压痛点和引出这些反应。说明这些阳性体征在头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的临床检查中是具有可靠的客观依据的。又因为这种剧痛反应不可能为病人所伪装或捏造，故可以作为椎管外软组织损害性疼痛正确的诊断标准。应该指出，头颈、躯干前部和四肢的原发性软组织损害是比较少见的，它们酸、胀、重、麻、痛及其他诸种不适征象多属躯，于后部软缉织损害笪向外周传导的继发征象或由此而形成的继发性软组织损害的局部征象。
还须指出的是，人类在长期的工作和劳动中，机体的软组织由于经常应用，在其软组织特别是（肌肉、筋膜）骨髓附着处难免出现早期的无菌性炎症病变。因为程度轻，虽在体检中可以检得不同程度的敏感性压痛点，可是临床上缺乏主诉的疼痛。这类压痛点笔者称为潜性压痛点。这类潜性压痛点有可能通过休息等自潜性转化为阴性。但有些病例的病变软组织受到①上呼吸道感染或其他发热等炎症、内分泌紊乱以及身体过度劳累等内部因素；②轻度外伤或气候改变、寒冷、潮湿的条件等外界刺激的诱发因素的影响，可使潜性压痛点出现主诉疼痛者，对这类压痛点，笔者称为显性压痛点。所以对椎管外软组织损害的病例，不论单侧或双侧，也不论躯干上部或躯干下部，一律做好全身性压痛点的常规检查，便于做出正确和完整的诊断是非常必要的。
有关压痛点强弱度的测定，目前还无精确的可靠仪器问世。故现阶段仍只能以指压所得做出如下四类指标的评估：
(1)压痛点高度敏感：按压时出现上述剧痛反应的各项指标均属阳性者；
(2)压痛点中度敏感：按压时病人感局部剧痛，但无剧痛反应出现者：
(3)压痛点轻度敏感：按压时病人感局部有可忍受的轻痛而无剧痛反应者；
(4)压痛点不敏感：按压时仅有局部紧压感而无疼痛引出者。
19．2系统介绍
下面介绍的是笔者30多年来，在椎管外软组织松解手术中发掘出来的并经密集型压痛点银质针针刺的补充和疗效验证之常见的全身性椎管外软组织损害性压痛点和传导痛及其检查方法等的系统性介绍。
19．2．1头、项颈、背、肩胛、臂痛的压痛点和传导痛痛点银质方法等的
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图19—3背伸肌群浅层和背部的肢体肌肉群
发病因素分为两种。因急性损伤后遗或慢性劳损形成的头、项颈、背、肩胛、臂部骨骼附着的软组织发生无菌性炎症反应、炎性粘连、炎性纤维组织增生、炎性组织变性和挛缩引起疼痛者，称为原发性椎管外软组织损害性头颈背肩臂痛或原发性头颈背肩臂部软组织损害。因腰骶部骨骼附着的软组织损害的疼痛向上传导引起征象者，称为继发性椎管外软组织损害性头颈背肩臂痛；如果疼痛经久未愈，在头、项颈、背、肩胛、臂部等骨骼附着的软组织会形成继发性无菌性炎症病变，称为继发性头颈背肩臂部软组织损害而加重征象。两者在治疗上有所区分，检查时应该仔细鉴别。
(一)枕项部压痛点检查
1．枕外隆凸压痛点：该处为项韧带在枕骨后下方的附着处(图19—3、图19—10)。枕外隆凸外缘有一斜方肌上端的腱性组织附着(图19—3、图19—4、图19—5)，与项韧带紧密相连接。
图19—4外颅底的肌附着处分布
图19-5
右侧头颅骨的肌附着处分布
2．枕骨上项线和项平面压痛点：枕骨后下方在上项线的内1／3段，系斜方肌筋面附着处；此肌的深层为头半棘肌,附着于上项线和下项线之间的项平面上；上项线外1／2段直到颞骨乳突附着的系胸锁乳突肌上端；其下方为自上项线直到乳突附着的头夹肌(图19—3、图19—4、图19—5)。
3．颞骨乳突压痛点(图19—3、图19—4、图19—5)：乳突的前缘和外方直到上项线外1／2段降着的是胸锁乳突肌上端。此肌的深层也是自乳突前缘和外方直到上项线外1／3段附着的头夹肌.头夹肌的深层是附着于乳突后下缘的头最长肌，但此肌附着处的损害性病变极为少见。
上述三个肌附着处的发痛部位均在头颅骨后下方和侧下方的上项线和乳突之间的连接线上征象可向上方和前方传导。
检查方法：以左侧为例，患者端坐位，检查者站立于患者左方，用左手按住患者前额或下颌，持颈脊柱于适度的前凸位置，可放松项伸肌群，便于指尖深入检查压痛点。再以右拇指尖(指腹向上和指甲向下)深入沿枕外隆凸(图19—6a)的上项线和项平面(图19—6b)向外直到乳突(图19—6c)的诸肌附着处逐一滑动按压，可查得压痛点和引出传导征象。
图19—6
枕外隆凸a、上项线b及颞骨乳凸c的压痛点检查
图19—7右咬肌群
腹肌窝
图19—8右咬肌群的后面。肌起点附着于下颌骨
4．下颌支和颧弓压痛点：下颌支外面和下颌底偏外缘为咬肌附着处；下颌底偏内缘为翼内肌附着处(图19—7、图19—8、图19—13)。两者成对地共同起咀嚼作用。如果两肌附着处的软组织出现无菌性炎症病变，虽然面颊痛并不显著，但会出现自下颌底向上传导至外眼角的闪电样阵发性抽搐痛，一般每次抽搐几秒钟，抽搐时痛度严重极难忍受，病人往往发出惨叫，患侧手掌牢捧痛侧脸盘不放，脸部呈痛苦异常的“怪相”。由于疼痛出现处多附合三叉神经分布的某个部位，因此传统概念误诊为“三叉神经痛”而久治不愈。发病原因可分为原发性和继发性两类：前者为两肌在下颌支附着处的软组织损害；后者为原发性枕项部骨骼附着的软组织损害向前，或锁骨上窝(包括肩外侧)骨骼附着的软组织损害向上(或向内上)的传导痛经久不愈，在下颌支和颧弓的肌附着处形成的继发性软组织损害。由于颧弓是咬肌上端附着处，故当闪电样抽搐痛突发时就沿此肌循行方向向上前方传导。
检查方法：检查者用示指尖针对下颌角，沿下颌底和其两侧上方与前方轻轻按压两肌附着处，就会引出剧烈的疼痛；以后再轻按下颌支外面和颧弓的咬肌附着处，也可引起剧痛。
5．颈椎棘突压痛点：该处主要是斜方肌筋面中上部骨骼附着处(起自枕外隆凸和上项线，向下沿项韧带直至胸，：棘上韧带)，还有小菱形肌(颈6～7项韧带)、上后锯肌(颈6～胸2或胸3棘突)、头夹肌(颈3～胸3棘突)、项半棘肌(颈2～5棘突)、项棘肌和棘间肌等骨骼附着处(图19—3、图19—10、图19—23)。无菌性炎症病变时，会出现项颈痛，向下传导引起背痛、向外传导引起肩臂痛和向上传导引起枕颈痛和诸多头脸部征象。
图19—9颈椎棘突压痛点检查
检查方法：在前述检查位置上，使颈脊柱保持适度前凸；由于颈：，。棘突端呈分叉状，故检查者的拇指尖按在左颈椎棘突端侧面的软组织附着处，并从颈2～5棘突旁开始向下，由外向内逐一顺次滑动按压(图19—9)，可查得压痛点，多以颈：一，棘突的压痛最为明显。其解剖关系见图19—10和图19—13所示。有些病例的颈脊柱自主性活动时在棘突部可触得“咯吱”声感觉。此声过去多认为是颈脊柱的骨与韧带之摩擦音，但是对这类病例在皮下局麻下进行椎管外软组织松解手术中，仅将病变的皮下脂肪完全切开再作颈脊柱自主性活动时，病人就感原有的“咯吱”声立即完全消失(病例718)。从而证明此声多是皮下脂肪因严重的无菌性炎症导致组织变性所致。
图19一10深部项伸肌群
图19—11左侧躯干壁的肌肉群
图19—12右侧躯干壁的肌肉群
图19—13颈部肌肉群．左侧去除二腹肌、下颌舌骨肌、胸舌骨肌和肩胛舌骨肌后
6．颈椎横突尖压痛点：颈1～4横突尖为提肩胛肌上端附着处(图19—14)，无菌性炎症病变时可引起颈旁上方痛。颈5~7横突尖为前、中、后三斜角肌上端附着处(图19—20)，无菌性炎症病变时可引起颈旁下方痛。前者是产生耳部和面颊部征象的发病部位之一；后者是产生颈根部征象之一。
检查方法：在前述的检查位置上，检查者用两示指尖分别按住颈旁两侧的第1横突尖上，由上而下地逐一顺次滑动按压(图19—15)，可查得压痛点。
7．项伸肌群和项筋膜压痛点：如果项伸肌群和项筋膜在枕骨和颈椎棘突附着处的原发性损害的疼痛经久不愈，常会继发所属肌肉本身和筋膜本身的变性和挛缩，加重原有的颈部不适、酸胀、疼痛、项扳紧、吊紧感、活动功能障碍等征象。少数单侧重症病例或两侧病变轻重不等的病例，还会引起斜颈畸形：有的头部固定不动者，笔者称为躯干上部软组织损害性稳定型斜颈(病例726～727)；有的头部不停地摇动或抽搐者，笔者称为躯干上部软组织损害性阵挛型斜颈(病例718～725)(有人曾命名为“头夹肌综合征’’)。后者的发病机制主要是与项伸肌群附着处及其肌肉、筋膜本身(特别是肌肉中腱性细束条)的变性挛缩有密切关系，决非单独的一条头夹肌病变所引起。笔者通过定型的颈背肩部或结合锁骨上窝的软组织松解手术，并对后者的残余征象后期补行项伸肌群内变性或挛缩的腱性束条切断手术，治愈了不少病例而获得证实。但是这类阵挛型斜颈中，有少数病例的发病原因也可与下背部或腰部的背伸肌群损害的肌挛缩有联系，往往在上述的躯干上部软组织松解手术后只能减轻征象。例如病人术后在坐位中头和项颈的形态和活动功能完全恢复正常，但直立片刻或行走1～2分钟就感病(重)侧腰肌拉紧而重演头颈屈向病(重)侧，且越走则倾屈越严
图19—14右提肩胛肌附着处
图19一15双颈椎横突尖压痛点检查
重；如果单独按压病(重)侧腰1～3，深层肌骨骼附着处高度敏感的潜性压痛点以后，则头颈部畸形又可显著改善。复查笔者1977年曾在昆明铁路中心医院手术的青年女病人陆x，就是如此情况(建议补行腰部深层肌横断手术但未被病人所接受)。所以，对这两类斜颈病例，术前应作躯干上下部压痛点的详细检查，发现有腰部深层肌骨骼附着处高度敏感的潜性或显性压痛点者，术中以一并治疗为宜。
检查方法：在检查颈椎棘突压痛点的位置上，检查者将拇指尖稍移向外侧，位于颈椎棘突与颈椎横突之间的部位，按压项伸肌群的肌腹作自上而下的横行滑动按压。此肌腹和筋膜出现继发性变性挛缩病变时，可查得压痛点。
8．颈椎后关节突压痛点：为多裂肌(颈4～7，)和旋椎肌(颈3～7)附着处(图19—10、图19—23)。出现无菌性炎症病变时可导致项颈僵和局限痛。
检查方法：检查者在上述位置上，用拇指尖(指甲向后，螺面向前)在颈部斜方肌与颈，横突背侧之间相对地向内插入，用指尖按住颈，后关节突，自下向上地向前逐一滑动按压直至颈，后关节突。该处的肌附着处出现无菌性炎症病变时，可查得压痛点。应该注意的是，颈6～胸2后关节软组织附着处损害是颈背肩臂部酸胀重麻痛的主要发病部位之一，检查时切勿遗漏。
9．颈椎板压痛点：躯干上部软组织损害时，颈椎各个椎板背面的骨膜受到多裂肌和旋椎肌损害的影响也会出现无菌性炎症病变，导致项颈僵和局限痛。
检查方法：检查者在上述位置上一手按住上背部，另一手按住前额，相对地适度推移，使颈脊柱过度前凸，致项深肌群完全放松。把按住上背部一手的指尖由后向前针对颈2椎板，由上向下地向前逐一滑动按压直至颈7椎板为止。椎板骨膜具有无菌性炎症病变时，会引出疼痛。但此痛很难与项伸肌群本身的继发性损害以及多裂肌和旋椎肌本身的原发性或继发性损害等疼痛作鉴别，只有通过银质针针刺才能鉴别出发痛的病变组织。
10．胸骨颈切迹压痛点：胸骨颈切迹位于胸骨柄上端，处于两侧胸锁乳突肌外侧头锁骨附着处之间；其上有锁骨间韧带覆盖。胸骨颈切迹的前方偏下处是此肌两侧的内侧头胸骨柄附着处。此肌两侧的四个附着处均与胸骨颈切迹十分接近。如果两肌附着处的无菌性炎症病变经久不愈，则胸骨柄上端的软组织包括锁骨间韧带在内(图19—16)可继发损害性病变，就会出现局限痛。
图19—16右肩关节和胸锁关节的韧带
检查方法:检查者在上述的位置上,用拇指尖针对胸颈切迹作滑动按压,可查得压痛点.
11.胸锁乳突肌下端压痛点：此肌上端起自颞骨乳突及项平面，下端分作两头。内侧头附着于胸骨柄上前方；外侧头附着于锁骨内段上缘(图19—11、图19—13、图19—17)。它们均属锁骨上窝软组织的组成部分之一。当锁骨上窝软组织损害时，必伴有此肌下端骨骼附着处的无菌性炎症病变。严重病例除出现局限痛以外，还会向上引出乳突痛或并发颞部痛、偏头痛。极其严重的单侧病例还会向下引出胸大肌痛或乳房痛，或再沿腹壁直至大腿内侧传导出现吊紧抽跳感，抽跳时会出现腹壁索条物(病例720)；双侧病例还会向下引出前胸痛、胸闷、呼吸不畅等前胸征象。只有通过胸锁乳突肌下端切断手术的验证，方能认识这种奇特的传导现象属客观事物。
图19一17右锁骨的肌附着处分布
检查方法：检查者站在病人背后，两示指尖分别按住两侧胸骨柄上前方(图19—18)，作滑动按压；以后再用双拇指尖分别按住锁骨内段上缘(图19—19)，各作滑动按压，均可查得压痛点。
12．胸大肌锁骨前方压痛点：锁骨外1／3段前方系三角肌附着处(图19—11、图19—12、图19—37)(见本章“19．2．1．3．7
三角肌锁骨一肩峰一肩胛NNN,点”检查所述)；锁骨内1／2段前方为胸大肌附着处(图19—11、图19—12、图19—37)。如果胸大肌附着处出现无菌性炎症病变，则会出现局限痛，且会向下传导引起胸大肌痛或乳房痛。
检查方法：检查者用拇指尖沿锁骨内1／2段前方和锁骨外1／3段前方两肌附着处(图19—17)滑动按压，可分别查得两处的压痛点。
13.前斜角肌下端压痛点：此肌也是锁骨上窝软组织的组成部分之一。它附着于第1肋骨上方的斜角肌结节。锁骨下动脉在此肌骨骼附着处后方，由前向后横行通过。膈神经在其前方，由后上
图19—18双乳突肌胸骨头压痛点检查
图19—19
乳突肌锁骨头压痛点检查
方向前下方斜行通过。臂丛神经在其后方，由前上方向后下方斜行通过(图19—20)。因此，此肌在斜角肌结节附着处出现无菌性炎症病变时，除有颈根外前方不适或疼痛外，还会引起上肢的血管和神经等压迫征象。
图19—20胸廓出口部位的斜角肌和神经血管分布
一般这种颈根痛可①向前传导，引起胸锁关节痛；与颈椎棘突旁软组织损害一样，双侧病例也常会发生吞咽不适、咽喉异物感等征象；②与颈椎棘突旁软组织损害一样，向上传导到耳根，出现耳鸣、重听、耳根痛、耳根拉紧感；传导到面颊出现面颊痛、面颊麻感、内眼角痛、鼻翼痛或牙齿不适、牙龈浮肿、牙根痛等，常诊断“面神经痛”或“三叉神经痛”；再向上传导，与提肩胛肌肩胛骨附着处损害一样，出现枕骨旁痛和太阳穴痛；③向下传导到胸大肌部位引起前胸征象，与冈下肌肩胛骨附着处损害的向前传导一样；但严重病例还可沿同侧腹壁直到大腿前方或内侧出现传导征象；④向侧方传导，沿上臂、前臂直到手指，与冈下肌肩胛骨附着处损害的向外传导一样，引起臂神经刺激征象和血运障碍等临床表现，如传导痛、麻刺感、肌力减弱、肌萎缩、手指紫绀、发凉、浮肿、脉搏减弱等。
检查方法(图19—21)：检查者用拇指尖在锁骨上窝符合第1肋骨的斜角肌结节上，作滑动按压，可查得压痛点。
图19—21右前斜角lilt下端的压痛点检查
上述13处软组织损害性压痛点除在每一个肌骨骼附着处出现局限痛以外，还会向上、向前传导，出现头颅、面颊、眼、耳、鼻、咽喉、口腔等诸种征象。由于项颈部肌肉群起止点上的分布是错综复杂的，有的肌肉在后方(头半棘肌等)，有的由后上外侧走向后下内侧(头夹肌等)，或由后上方走向前下方(胸锁乳突肌等)，因此要想精确地分清楚哪一个肌骨骼附着处损害性压痛点会引出哪个部位的传导痛，实际上是难以做到的。但是从临床实践所积累的认识，可以做出如下的粗略的划分，比较符合客观实际。
(1)枕颈痛、枕部麻痛、头顶痛或合并头皮肿胀、麻木或异样感等颅脑征象以及眼胀、眼眶痛、眼球痛、视物模糊、视力减退以至完全失明、眼干涩或多泪、畏光、飞蚊征、眼前闪光、眼睁不大(若瞌睡半醒样)、上眼睑下垂(若重症肌无力)等眼部征象，多由颈椎棘突旁的软组织如项韧带、斜方肌、头半棘肌等在枕骨附着处、颈椎后关节附着处和颈椎棘突旁肌肉及筋膜本身的无菌性炎症病变所引起。
(2)枕骨旁痛、太阳穴痛、偏头痛等颅脑征象多由胸锁乳突肌损害或头夹肌损害以及提肩胛肌损害或锁骨上窝软组织(主要是前斜角肌)损害所引起。由于前两肌的上端均附着于自上项线外1／2段直至颞骨乳突；以及后两肌上端均附着于颈椎横突尖上，所以它们的肌附着处出现无菌性炎症病变时，每一处的疼痛均会向上方传导。这种传导征象多可通过上项线外1／2段至颞骨乳突的肌附着处、肩胛骨上角提肩胛肌附着处或第1肋骨前斜角肌下端附着处高度敏感的压痛点上施行强刺激推拿改善肌痉挛而缓解。
(3)头昏、头紧(若戴紧帽样)、眩晕、恶心、呕吐、猝倒、脑鸣、全身不稳感、乘船感、晕船、晕车、记忆力减退、前额痛、眉间痛、偏头痛、全头痛等颅脑征象；鼻腔不适、流涕、鼻塞(若重感冒样)等鼻部征象；吞咽不适、咽喉异物感、咽喉干痛、慢性咽喉炎、暂时性声音嘶哑等咽喉征象；耳鸣、耳痛、耳根痛、耳根拉紧感、听力减退、耳聋等耳部征象；口水少或流涎、严重口腔溃疡、牙龈浮肿、牙根痛(拔牙后仍痛)、舌增粗、舌麻木、口开不大、说话不清楚、下颌关节发响等口腔征象；面抽搐、面颊麻痛、“三叉神经痛”、面瘫等面部征象等等，多由于枕颈部软组织损害性压痛点加提肩胛肌或锁骨上窝软组织在颈椎横突尖的损害性压痛点所共同引起。
(二)背部压痛点检查
1.胸椎棘突压痛点：位于胸椎各个棘突端的侧方。该处为斜方肌筋面(起自枕外隆凸旁和上项线沿项韧带向下直至胸12棘突)、小菱形肌(颈7～胸1项韧带和棘突)、大菱形肌(胸1～4棘突)、上后锯肌(颈2～胸2或，背筋膜中线)、背半棘肌(胸1～5棘突)、多裂肌(颈3～腰5棘突)、旋椎肌 (颈2～骶中嵴根或椎弓)等附着处(图19—3、图19—22、图19—23)。
图19—22真正的背伸肌群、外侧索以及左侧最长肌和髂肋肌的图示
图19—23真正的背伸肌释深层
检查方法：患者俯卧，检查者拇指尖自胸1～12的每一棘突端侧方的肌附着处顺次逐一检查，由棘突旁侧向前内方向进行滑动按压，该处出现无菌性炎症病变时，可查得压痛点。
2．胸椎后关节压痛点：该处为多裂肌和旋椎肌的胸1～12后关节的附着处(图19—23)。
检查方法：病人俯卧，检查者的拇指尖自胸1后关节开始，顺次垂直深压每一个后关节直至胸1～2后关节为止。若该处附着的肌腱组织出现无菌性炎症病变时，则滑动按压可查得压痛点。
3．胸椎板压痛点：背部软组织损害时，胸椎各个椎板背面的骨膜受到多裂肌和旋椎肌损害的影响也会罹患无菌性炎症病变，导致背部拉紧感、发僵和局限痛等包括前胸等传导征象。
检查方法：在上述俯卧位上，检查者用拇指尖针对胸，椎板，由上向下逐一滑动按压直至胸12椎板为止。椎板骨膜具有无菌性炎症病变时会引出局限痛，从而查得压痛点。但此痛很难与背部伸肌群本身变性挛缩、多裂肌和旋椎肌本身变性挛缩等征象做出鉴别，也只有通过银质针针刺才能鉴别出各层发痛的病变组织。
4.胸椎横突尖压痛点：头半棘肌(颈2～6棘突～胸1～5横突尖)覆盖在背半棘肌(胸1～5棘突～胸6～10横突尖)之上(图19—22)。
检查方法：病人俯卧，在胸椎后关节压痛点检查的位置上，检查者拇指尖移在上下两个后关节之间并稍偏外移动，即在胸椎横突尖的背侧，自胸1～12水平顺次逐一按压，无菌性炎症病变时，可查得压痛点，此压痛点必与胸椎后关节压痛点伴随发生，故也很难作出鉴别。
5.背伸肌群和背筋膜压痛点：如果胸椎棘突端旁侧背伸肌群附着处的损害性疼痛经久不愈，常会继发所属肌肉和筋膜本身的变性挛缩，也会惹起背部诸种不适征象。
检查方法：检查者用拇指尖沿椎板上的筋膜和肌腹顺次自胸1～12椎水平逐一深压，并作横行滑动按压这些病变软组织时，可查得压痛点。检查中当触及肌肉内变性挛缩的腱性束条时，会引出难以忍受的不适感。
上述的胸椎棘突压痛点、胸椎后关节压痛点、胸椎板压痛点、胸椎横突尖压痛点以及背伸肌群和背筋膜压痛点的五个部位是椎管外软组织损害的好发处，往往以胸5～6、胸8～9或胸11～12椎部位最为敏感。除引出各自部位的局限痛以外，还会引出如下的共有征象：
(1)主要出现背痛、背部沉重感、吊紧感、麻木感、冷水浇背感、背挺不起等征象。每一棘突痛和棘突旁背伸肌群附着处损害的疼痛常会沿所属肋骨向前胸传导，在其肋软骨处形成高度敏感的压痛点，常误诊为“肋软骨炎(Tietze病)”，在这肋软骨处的痛区进行多种非手术疗法医治，最多只能暂时性减轻征象而不能治愈。以最多见的左胸，棘突痛可向左侧前胸部胸骨体外侧的第5肋软骨处传导，形成高度敏感的压痛点，常诊断为“冠心病”的“心区痛”。但当检查者一手拇指尖按压左前胸5肋软骨的显性压痛点引出剧痛后固定不动，并保持压力不变；再用另一手拇指尖在病人背部按压高度敏感的左胸5棘突潜性压痛点，引出高度敏感的压痛和强烈的主诉痛，就可使前胸部肋软骨的压痛点和主诉痛立即自行消失；若停止背部胸，棘突的按压，则肋软骨的压痛点和主诉痛又会立即重演。通过左胸s棘突软组织松解手术可间接地消除这种肋软骨的压痛点和主诉痛，进一步证明了背部和前胸部的两处疼痛，是具有十分明确的因果关系(病例739)。
(2)疼痛也会向前胸部传导，形成心悸、早搏、胸闷、胸痛、呼吸不畅等诸种征象，与冈下肌、大圆肌和小圆肌以及锁骨上窝等软组织损害一样，也会引起“冠心病”征象。此八处软组织损害常一起发生，所以“冠心病”征象更为典型，且有些病例也常会出现心电图检查的阳性体征。这些颈背肩部软组织损害的病例在临床上误诊“冠心病”者，为数真是不少。实际上它们并非真正的冠心病(笔者称它们为假性冠心病)，因为笔者对这些病例进行颈背肩部和锁骨上窝压痛点强刺激推拿常使“冠心病”征象立即消失；再行椎管外软组织松解手术而使“冠心病”完全治愈者为数颇多，病例728属典型例子；现在改用密集型压痛点银质针针刺疗法取得相同疗效，为数更多。但上述的非手术疗法或手术疗法对真正的冠心病是完全无效的，在鉴别诊断上应该严格区分。
(3)疼痛还可向上传导，会引起颈部不适、吊紧感或枕颈痛等所能并发的诸种临床表现。(三)肩部压痛点检查
1.
肩胛骨上角压痛点：提肩胛肌下端附着于肩胛骨上角，位于肩胛冈根内侧上方的脊柱缘上(图19—14、图19—24)。无菌性炎症病变时，出现肩胛骨内上方痛；由于此肌上端附着于颈1～4横突尖，多会出现枕骨旁痛；并向上前方传导，引出太阳穴痛等。双侧严重病例除上述征象以外，在坐位上看书、看电影等往往难以坚持几分钟。否则征象加重，常需用双手托住下颌，支持头部重量，以减轻征象(病例730)。
图19—24右肩胛骨和肱骨上端后面的肌附着处分布
检查方法：患者坐位，检查者站在其背后，用双拇指尖分别按住左右两侧肩胛骨上角此肌附着处，由内向外地作上下滑动按压，可查得压痛点(图19—25)。
2．肩胛骨脊柱缘压痛点：小菱形肌和大菱形肌均附着于肩胛骨脊柱缘上。前者附着于上中段，即在肩胛冈根内侧的脊柱缘；后者在中下段，即肩胛冈根与下角之间的脊柱缘(图19—3、图19—24)。此两肌附着处，特别是小菱形肌发生无菌性炎症病变时，多会出现上背痛。
检查方法：病人坐位，以右侧为例，检查者站立于病人左方，用右手按住病人的右肩胛骨；左手放置在同侧肩关节前外方，以固定制动；然后用右拇指尖按住脊柱缘，第2～5指尖按住腋缘。若大小菱形肌附着处出现无菌性炎症病变时，当拇指尖沿脊柱缘自上而下地滑动按压，可查得压痛点(图19—26)。
图19—25双肩胛骨上角压痛点检查
图19—26右肩胛骨脊柱缘压痛点检查
3．冈上肌肩胛骨压痛点：冈上肌内端附着于冈上窝(图19—3、图19—27)。无菌性炎症病变时可出现肩胛骨内上方不适或酸痛，严重病例会出现患侧肩臂难忍的下垂沉重感。由于此肌外端附着于肱骨大结节上方(即大结节上压迹)，故当肩关节自主性外展到90。时，也会加重征象和出现肩外方痛。但此肌内端附着处损害性病变会引出颈背交接处沉重不适感或酸痛。
图19—27右侧冈上肌肩胛骨附着处
a．上面观：b．后面观
检查方法：患者坐位，以右侧为例，检查者站于病人右方，用右拇指尖按住右冈上窝，垂直此肌附着处的骨面作滑动按压(图19—28)，可查得压痛点。
图19—28右冈上肌肩胛骨压痛点检查
4．斜方肌肩胛冈一肩峰一锁骨压痛点：此肌下外端附着处自肩胛冈上缘，由内向外沿肩峰内缘转至锁骨外段上缘(图19—29)。无菌性炎症病变时，会出现肩胛沉重、不适和酸痛以及颈后外上方痛、吊紧感、颈向健侧屈曲动作受限和肩外上方痛加重、上举动作受累和携物乏力等征象。单侧或重侧(两侧轻重征象十分悬殊者)斜方肌过度的严重挛缩，会使颈脊柱向病肩倾屈和头部向健侧外旋。病人常需用病侧手掌托住面颊，以维持平衡；个别极为严重的病例，当挛缩的斜方肌导致颈脊柱向病肩极度屈曲和
颈，向健(轻)侧极度外旋时，可迫使下颔接触到健肩冈上肌部位的皮肤(这个位置是正常人无法做到的)。当检查者将头颈部位置强行矫正后再松手，则头颈部又会立即回复到原来的畸形位置。施行斜方肌松解手术后可使征象完全解除(病例719)。从而证明此肌骨骼附着处的严重无菌性炎症病变，也是稳定型或阵挛型斜颈的重要发病因素之一。
检查方法：在上述的冈上肌肩胛骨附着处压痛点检查位置上，检查者将拇指尖移向肩胛冈上缘、肩峰内缘和锁骨外段上缘，自内向外在肌附着处分别作滑动按压，可查得压痛点。
图19-29
右侧斜方肌肩胛岗-肩峰内侧-锁骨外段上附着处
5．冈下肌肩胛骨压痛点：此肌附着于冈下窝的内侧大部分骨面，约占整个冈下窝面积的2／3。上方图19—29右侧斜方肌肩胛冈一肩峰内侧一锁骨附着于肩胛冈下缘，内方附着于肩胛骨脊柱缘的外外段上侧附着处缘，外方紧靠小圆肌附着处，下外方界于大圆肌附着处(此三肌间各有纤维腱膜间隔)，其上外端形成一肌腱附着于肱骨大结节后方(即大结节中压迹)(图19—3、图19—30a)。无菌性炎症病变时，出现肩胛不适和酸痛，常伴有肩胛骨活动发响和下述的一系列征象。
图19—30a．右肩和上臂背侧的肌肉群虚线所示是三角肌的轮廓；
b．三头肌的附着处
检查方法：病人坐位，以右侧为例，检查者站于病人右前侧和面对病人；用右手按住肩上部制动(图19—31)；或先用右手自前向后再向上前方向环绕通过患肩下方，在保持患侧上臂显著大于直角位置上用右手掌向下按住患肩制动(图19—33)。在上述两种位置上用左手第2～5指端扣住肩胛骨脊柱缘，拇指尖按在冈下窝。当拇指尖针对此冈下肌附着处作滑动按压(图19—31)，可查得压痛点。但冈下肌肩胛骨的附着处面积较大，故压痛点(区)面积也较广，应仔细检查全部附着处，不可简单从事，但一般以冈下窝中央部位的压痛最为敏感。
图19—31
冈下肌肩胛骨压痛点检查
6．小圆肌和大圆肌肩胛骨压痛点：小圆肌(图19—30a)的内端附着于接近腋缘的肩胛骨外上方的骨面，刚位于冈下肌的外方、大圆肌的上方和三头肌长头上端附着处的下内方(图19—30b)，其间各有腱膜分隔；外端形成一肌腱附着于肱骨小结节嵴。大圆肌(图19—3、图19—30a)的内端附着于肩胛骨背面接近下角的卵圆区，内侧为冈下肌、上侧为小圆肌，也均有纤维腱膜分隔；外端形成一短腱附着于肱骨小结节(与背阔肌腱一起)(图19—38、图19—40)。无菌性炎症病变时，也出现下述的一系列征象。
检查方法：病人坐位，以右侧为例，检查者站于病人右侧，在前述的两个位置上先作小园肌肩胛骨压痛点检查，即用左手的第2—5指端按住脊柱缘，当左拇指尖沿腋缘背面的小圆肌附着处滑动按压时，可查得小圆肌附着处的压痛点(图19—32)。然后再在相同的检查位置上，检查者将拇指尖向下移至肩胛骨下1／3段的背面，位于大圆肌附着处作滑动按压，可查得大圆肌附着处的压痛点。
冈下肌、大圆肌和小圆肌肩胛骨附着处出现无菌性炎症病变时，其严重病例还会继发肩胛下肌肩胛下窝附着处损害时，均可引出下列的共有征象：
19—32右小圆肌和大圆肌肩胛骨压痛点检查
(1)肩胛骨背面的软组织不适、酸痛或伴有肩关节活动发响，常因肌痉挛导致肩外展功能受限而不易上举，即所谓“肩关节周围炎”。通过肩胛骨背面三肌附着处的压痛点上行强刺激推拿解除肌痉挛后，可立即消除所有征象。如果疼痛经久不愈，则损害性病变由肌痉挛演变为肌挛缩，就形成征象严重的“冻结肩”(属晚期继发因素的初期非手术疗法可逆性者)，则推拿治疗仅能减轻局限痛，而不能完全解除肩关节的功能障碍，需加行牵拉功能锻炼或其他有效措施，如在外展支架包扎下患肢逐渐抬高的石膏外固定，先使患肩逐渐恢复到90。的外展功能后，再结合牵拉功能锻炼，以恢复整个肩部的活动功能(见“16．41肩关节周围炎”所述)；如果采用密集型压痛点银质针针刺(病例738)，则收效更快。由于“肩关节周围炎”或“冻结肩”多伴有同侧背部软组织损害，又因为其原发性病灶均在于肩胛骨骨面三肌附着处而不是整个肩关节，所以笔者把它归属于头颈背肩部和锁骨上窝软组织损害的范畴之内，而取消“肩关节周围炎”这个多余的传统诊断，比较合适。
(2)肩胛骨背面三肌附着处的原发性疼痛向前传导，与胸椎后侧诸肌附着处损害一样会引起心悸、早搏、胸闷、胸痛、呼吸不畅等类似真正的冠心病的征象，由于这种椎管外软组织损害也可出现心电图检查的阳性体征，常误诊“冠心病”，经在三肌肩胛骨背面附着处的压痛点上作强刺激推拿或密集型银质针针刺，顽固性病例改用椎管外软组织松解手术，可使这种假性冠心病立即自行消失。有些病例的前胸传导痛常误诊“肋软骨炎(Tietze病)”，也可由于该处三肌附着处损害所引起，通过压痛点强刺激推拿消除征象而明确诊断。
(3)相当多病例的肩胛骨后方原发性疼痛向肩前方传导，引出肩胛骨喙突部或肱二头肌长头处的疼痛，局部形成高度敏感的压痛点。过去常诊断为“原发性肩胛骨喙突炎”或“原发性肱二头肌长头腱鞘炎”，按照传统的针对喙突和肱二头肌长头的痛区进行治疗常遭遇失败。现在仅针对此三肌肩胛骨背面附着处进行压痛点强刺激推拿治疗时，会引出喙突痛和肱二头肌长头痛加剧；推拿完毕后这种肩前方痛也随之立即自，行消失。如果疼痛经久不愈，喙突部软组织形成了继发性无菌性炎症病变，则对此三肌肩胛骨背面附着处行单独的推拿、针刺或手术松解，仅能减轻征象而不能根治，与真正的“原发性肩胛骨喙突炎”一样，仍需施行针对喙突部软组织病变区的密集型压痛点银质针针刺治疗，方能彻底治愈。至于“肱二头肌长头腱鞘炎”这一诊断名称并非完全正确，因为这种肩前方痛多属邻近的冈下肌和小圆肌肱骨大结节附着处损害所引起，临床上常误诊为“肱二头肌长头腱鞘炎”而被混淆。笔者在许多并发肩前方痛病例未作肱二头肌长头的腱鞘切开手术，仅通过肩胛骨后方软组织松解手术治愈了这些病例，获得证实。
(4)肩胛骨背面痛还可传导至上臂，引出上臂痛、麻木等征象。
(5)继续传导至肘内方或肘外方，在肘关节内侧或外侧的软组织骨骼附着处形成高度敏感的传导痛和传导性压痛点(与原发性肘关节内外侧软组织损害的临床表现完全一样)，笔者称为继发性肘关节内侧软组织传导痛或继发性肘关节外侧软组织传导痛。对这些早期病例，只要在此肩胛骨背面三肌附着处作原发性压痛点检查引出局限痛时，则这种肘关节内外侧的传导痛和传导性压痛点会立即自行消失，因无继发性软组织损害形成，故滑动按压肱骨内外上髁时再无痛点出现；如果停止肩胛骨背面的压痛点检查，则肘关节内外侧传导痛和肱骨内外上髁传导性压痛点又会立即重演。但当在肩胛骨背面三肌附着处的原发性压痛点上进行强刺激推拿或密集型银质针针刺等治疗完毕后，则上述的肘部传导痛和传导性性压痛点也随着立即自行消失。如果疼痛经久不愈，肘部形成了继发性无菌性炎症病变(笔者称为继发性肘关节内侧软组织损害或继发性肘关节外侧软组织损害)，则在肩胛骨背面三肌附着处原发性压痛点上的任何治疗仅能减轻肘部征象而不能根治，与原发性肘关节内外侧软组织损害一样，仍需针对肘关节内外侧的继发性病变软组织进行治疗。
图19—33右肱三头肌长头肩胛盂下唇压痛点检查
(6)严重病例还会引出前臂、腕、手、指的传导痛、麻木、麻刺感或麻痹、肌力减弱、握力减退、肌萎缩、手指紫绀(严重者呈手套样紫绀)、肿胀、发凉、脉搏减弱等征象；有的手指伸屈乏力、并指少力或拇指与其他指的对抗作用消失等不同情况；有的手指遇风即痛，即使夏季大热天，也是长年戴手套保护(病例740)等等。这种征象按传统标准多诊断为“神经根型颈椎病”，现在看来这一诊断并非正确。因为极大多数这类征象的病例通过肩胛骨背面原发性压痛点上行强刺激推拿或密集型银质针针刺或椎管外软组织松解手术等治疗而消除了上肢征象。值得提出的是，这种肩胛骨背面三肌附着处损害与上肢的传导征象是有因果关系的；但也是具有规律性的，例如：一般在病史中仅有肩胛骨背面痛而无上肢传导征象者，压痛点强刺激推拿时只能引出相同的局限痛，不会引出上肢传导征象；既有主诉的肩胛骨背面痛，又并发上肢传导征象者，推拿时除引出局限痛外，还会引出不超越治疗前病人主诉范围的上肢传导征象，也就是原有主诉的痛在上肢的何处，则推拿引出的痛也在该处；原有主诉的麻在上肢的哪里，则推拿时引出的麻也在那里(这与手术中用无齿镊直接轻夹腰神经根引起传导麻必直至足趾的情况有所不同)。肩胛骨背面压痛点上推拿可加重上肢的传导征象，但推拿治疗完毕后上肢的传导征象也随之立即消失。这些均有力地证明了两者间的因果关系。
7.三角肌锁骨一肩峰一肩胛冈压痛点：此肌上端的前1／3附着于锁骨外1／3段的前方，中1／3部附着于肩峰外缘和后1／3部附着于肩胛冈外段；其下端由上述三部分的肌纤维汇成一肌腱附着于肱骨中段外侧的三角肌粗隆(图19—3、图19—11、图19—12、图19—34、图19—37、图19—17、图19—39、图19—40)。肌骨骼附着处出现无菌性炎症病变时，会引出肩关节前方痛、外方痛、后方痛或上臂外侧痛。
图19-34
肩胛下肌与周围肌肉的关系
检查方法：检查者用拇指尖在上述的肌上端附着处作滑动按压，可查得压痛点。
8．肱三头肌长头肩胛盂下唇压痛点：此肌长头附着于肩胛盂下唇(图19—30a、图19—30b)。该肌附着处发生无菌性炎症病变时，可引出腋窝痛、肩关节前方痛和后方痛，也会影响肩外展功能，有时也会向下引出上肢传导征象。
检查方法：以右肩为例，检查者站立于患者右侧，将患肢抬高置于检查者右肘外侧使其肌肉放松(同本章“19．2．1．3．6小圆肌和大圆肌肩胛骨压痛点”检查的后一种位置)，然后用左拇指尖按住肩胛盂下唇的肌附着处(图19—33)。滑动按压时，可查得压痛点。
图19—35
左肩胛下肌肩胛下窝压痛点检查
9．肩胛下肌肩胛下窝压痛点：此肌内端附着于肩胛骨肋面的肩胛下窝全部骨面上；外端融成一肌腱附着于肱骨小结节(图19—12、图19—34、图19—38、图19—39、图19—40)。肌内端骨骼附着处出现无菌性炎症病变时，可引出腋窝痛或并发前胸或上肢传导征象，也会影响肩外展功能。但有此敏感性压痛点者必伴有肩胛骨背面三肌附着处的敏感性压痛点群。当手术消除了后者则前者可不治而自行消失，无需手术补课。这就说明了肩胛下肌肩胛下窝附着处的压痛点仍属继发性传导痛。
检查方法：病人仰卧，患侧上肢向上外展，使肩胛骨下角旋向外方，便于检查者拇指尖向内侧深入并向后按住肩胛下窝(图19—35)，滑动按压时可查得压痛点。
10．肩胛骨喙突压痛点：喙突上方是喙肩韧带和喙锁韧带的附着处(图19—36)；
喙肩韧带
棱状韧带}喙锁韧带
图19—36右肩韧带
下方是喙肱肌、肱二头肌短头和胸小肌附着处(图19—37)。这些因软组织喙突附着处出现单独的原发性无菌性炎症病变引起肩前方痛者，临床上非常少见；极大多数属同侧冈下肌、大圆肌和小圆肌肩胛骨附着处损害由背面向肩前方的传导痛或上述诸肌肱骨近端附着处的继发性软组织损害性痛。
图19—37右屑前面肌肉的局部解剖
检查方法：患者坐位，以右侧为例，检查者站在病人右侧，先用右手指尖按住喙突的软组织附着处，查得高度敏感的压痛点以后就把手指尖固定不动，仍维持原来的压力不变；然后用左手拇指尖针对冈下肌(包括顺次针对大小圆肌)肩胛骨附着处作滑动按压，可出现三种不同的情况：
(1)肩胛骨背面软组织附着处无压痛而喙突的软组织压痛如IEI，则此肩前方痛属于原发性软组织喙突附着处损害的局限痛；
(2)如果肩胛骨背面的软组织压痛明显而喙突的软组织压痛消失，则此肩前方痛全属原发性上述三肌肩胛骨附着处损害的传导影响；
(3)如果肩胛骨背面的软组织压痛明显而喙突的软组织压痛更为突出时，则应该采用肩胛骨背面三肌附着处的压痛点强刺激推拿疗法以作鉴别：①推拿后肩前方痛消失者，仍应考虑肩胛骨背面三肌附着处损害的传导影响；②推拿后肩前方痛未减者，多要考虑肩胛骨背面三肌附着处损害向前的传导痛经久不愈，而在喙突附着的软组织出现继发性无菌性炎症病变的可能性。
(四)上臂压痛点检查
1.冈上肌肱骨压痛点：此肌附着于肱骨大结节上方的大结节上压迹(图19—27、图19—38、图19—39、图19—40)。无菌性炎症病变时会引起肩沉重感、肩外侧痛并在肩外展时局限痛更突出。
检查方法：病人坐位，患肢下垂，检查者拇指尖针对肱骨大结节上压迹的肌附着处作滑动按压，可查得压痛点。
图19—38
肩胛骨和肱骨上端的前面肌附着处分布
冈下肌
19—39右肩胛骨和肱骨上端的上面肌附着处分布
图19—40右肱骨的肌肉附着处分布
2．冈下肌肱骨压痛点和小圆肌肱骨压痛点：前者的肌外端附着于肱骨大结节后方的中压迹(图19—30a、图19—40)；后者的肌外端附着于肱骨大结节后方最低的小压迹(图19—30a、图19—40)。无菌性炎症病变时，两者均会出现肩后方痛和上肢传导痛。
检查方法：检查者拇指尖针对肱骨大结节后方的中压迹或后方最低的小压迹，分别作滑动按压，均可查得各自的压痛点。
3．肱三头肌外侧头肱骨压痛点：此肌上端附着于肱骨后方上1／3段处(图19—30a、图19—30b)。无菌性炎症病变时会引起上臂后上方痛和上肢传导痛。
检查方法：检查者的拇指尖针对肱骨后方上1／3段的肌附着处(图19—40)作滑动按压，可查得压痛点。
4．肩胛下肌肱骨压痛点：此肌外端附着于肱骨小结节(图19—34、图19—40)。无菌性炎症病变时会引起肩前方痛和上肢传导痛。
．
检查方法：检查者的拇指尖针对肱骨小结节的肌附着处(图19—38、图19—39、图19—40)作滑动按压，可查得压痛点。
5．大圆肌肱骨压痛点和背阔肌肱骨压痛点：前者附着于肱骨前方小结节嵴；后者附着于肱骨前方结节间沟的内侧边缘。两者非常接近或相互融合(图19—3、图19—37、图19—38、图19—40)。无菌性炎症病变时，会引起肩前方痛和上肢传导痛。
检查方法：检查者的拇指尖分别针对两者的肌附着处作滑动按压，可查得压痛点。
6．胸大肌肱骨压痛点：此肌外端附着于肱骨前方的大结节嵴，与上述两肌的骨骼附着处纵行排列(图19—11、图19—34、图19—37)。无菌性炎症病变时会引起肩前方痛以及上肢或前胸的传导痛。
检查方法：检查者的拇指尖针对肱骨前方上1／3段大结节嵴的肌附着处(图19—38、图19—39、图19—40)作滑动按压，可查得压痛点。
7．三角肌肱骨压痛点：此肌下端附着于肱骨外方接近中点的三角肌粗隆(图19—37)。无菌性炎症病变时会引起肩外侧痛和上肢传导痛，患肩外展时局限痛益形明显。
检查方法：检查者的拇指尖针对肱骨的三角肌粗隆(图19—40)作滑动按压，可查得压痛点。
8．肱骨内上髁压痛点和尺神经沟压痛点：前者
你岳。为前臂屈肌群(屈指浅肌、屈指深肌、尺侧屈腕肌、桡侧屈腕肌和旋前圆肌)上端骨骼附着处(图19—41、图19—42)。无菌性炎症病变时，可引起肘内方痛和沿屈肌群走向的传导痛或不适感。后者是，尺神经刚位于此内上髁后方的尺神经沟内通过，当屈肌群附着处的无菌性炎症病变罹及尺神经沟上覆盖的纤维性鞘膜和尺神经鞘膜周围的结缔组织，其化学性刺激作用于鞘膜外周的神经末梢时，会引起局限痛和沿尺神经支支配区域的传导痛；如果鞘膜因此继发了变性挛缩产生过强的慢性机械性压迫刺激尺神经干，则会引起麻木、麻痹或肌萎缩等征象。此症笔者称为原发性肘关节内侧软组织损害(旧称“肱骨内上髁炎”)或合并继发性尺神经周围软组织损害及神经功能障碍。但在许多颈背肩臂痛的病例中，因冈下肌、大圆肌和小圆肌或前斜角肌附着处损害在肘关节内侧的传导痛经久不愈，且在肱骨内上髁肌附着处形成继发性无菌性炎症病变者，笔者称为继发性肘关节内侧软组织损害或合并继发性尺神经周围软组织损害及神经功能障碍，两者在诊断上均应有所区别(详见本章“16.2.1.3.6小圆肌和大圆肌肩胛骨压痛点”项内所述).
图19—4l右前臂腹侧肌肉群(手旋后位)
图19—42两个屈指肌
a．屈指浅肌的行径以及旋后肌、背侧骨间肌和拇对掌肌的显示；
b．屈指深肌的行径以及屈拇长肌、旋前方肌和掌侧骨间肌的显示
检查方法：患肘屈成直角位，检查者的拇指尖在肱骨内上髁针对肌附着处(图19—40)作滑动按压，可查得压痛点；对合并“继发性尺神经周围组织炎”者，还得在尺神经沟处滑动按压其上的纤维性鞘管并嵌压其下的尺神经干时，能使查出的局限痛和尺神经传导的刺激征象(痛、麻)益形加重。
9．肱骨外上髁压痛点和肱骨远端桡屈侧肘关节囊压痛点：前者为前臂伸肌群(桡侧伸腕长肌、桡侧伸腕短肌、伸指总肌、尺侧伸腕肌和肘后肌)上端骨骼附着处(图19—43、图19—44)。无菌性炎症病变时，会引起肘外方痛和沿着伸肌群走向的传导痛或不适感，此症笔者称为原发性肘关节外侧软组织损害(旧称“肱骨外上髁炎”)。但在许多颈背肩臂痛的病例中，因冈下肌、大圆肌和小圆肌肩胛骨附着处损害或前斜角肌第1肋骨附着处损害，在肘关节外侧的传导痛经久不愈，已在肱骨外上髁肌附着处形成继发性无菌性炎症病变者，笔者称为继发性肘关节外侧软组织损害。两者在诊疗上均应有所区别，也详见“19．2．1．3．6
小圆肌和大圆肌肩胛骨压痛点”项内所述。后者为桡屈侧肘关节囊附着处。当肘关节外侧软组织损害时，常伴有该处肘关节囊的无菌性炎症病变，均应该作常规的压痛点检查。
检查方法：检查者用拇指尖分别滑动按压肱骨外上髁(图19—40、图19—43、图19—44)和肱骨远端外缘屈侧肘关节囊附着处，可分别查得压痛点。至于肘关节外侧软组织损害常伴有的桡骨环韧带压痛点，也应同时作常规检查，详见下列“19．2．1．5．2
桡骨环韧带压痛点”项内所述。
图19—43
右前臂背侧肌肉群(手旋前位) 图19—44
右前臂伸侧深部肌肉层
(五)前臂和手部压痛点检查
1．尺骨鹰嘴压痛点：肱三头肌远端附着于尺骨鹰嘴(图19—30a、图19—30b)。无菌性炎症病变时，会引起肘尖痛。
检查方法：检查者拇指尖沿着鹰嘴上缘肱三头肌远端附着处(t图19—45、图19—46)滑动按压，可查得压痛点。
图19—45
桡尺骨前面的肌附着处分布图
19—46
桡尺骨后面的肌附着处分布
2．桡骨环韧带压痛点：桡骨颈外周被环韧带所紧密包围(图19—47、图19—48)。此韧带出现无菌性炎症病变时，会引起肘外侧痛。单独罹病者罕见，常与肘关节外侧软组织损害并存。
检查方法：患肘屈成直角位，检查者一手的手掌和第2～5指托住肘内侧和肘尖，并用同侧拇指尖针对桡骨颈(图19—45、图19—46)的环韧带作滑动按压，结合另一手握住患侧前臂作适度的内旋和外旋，使受压的环韧带与桡骨颈之间增加机械性刺激，更会加重疼痛而查得压痛点。
图19—47尺骨近端连桡骨环韧带
图19—48右肘关节去除关节囊后
3．前臂伸肌群筋膜压痛点：前臂伸肌群，主要是桡侧伸腕肌的筋膜面上脂肪结缔组织出现无菌性炎症病变，其化学性刺激作用于神经末梢引起前臂背侧面积较广的疼痛。此症的诊断名称笔者称为前臂伸肌群筋膜损害(旧称“轧砾性肌鞘炎”或“捻发音肌膜炎”)。
检查方法：检查者用手指尖浅压病变的伸肌群筋膜，不但可以查得压痛点，而且可以触得捻发音。
4．桡骨茎突压痛点：桡骨茎突部有一骨性浅沟(图19—46)，与腱鞘组成一管道。伸拇短肌腱和外展拇长肌腱由此管道通过，进入拇指背侧(图19—4l、图19—42、图19—43、图19—44)。不少病人在此总腱鞘内有可能出现分腱鞘，将两肌腱分隔开来。这种腱鞘和腱周围滑膜出现无菌性炎症病变时，就会引起局限痛；顽固性病例又会因腱鞘的变性挛缩而增厚，在肌腱的受压部位形成一局限性狭窄，导致拇指伸屈功能障碍，笔者称为桡骨茎突狭窄性腱鞘损害(旧称“桡骨茎突狭窄性腱鞘炎”)。
检查方法：检查者一手握住患肢前臂的中段；另一手握住患腕下方的掌骨部而将拇指尖按住桡骨茎突部，可摸得一坚硬度与软骨或骨相似的黄豆大小的肿块(腱鞘变性增厚所致)，其上滑动按压时，可查得压痛点。
5．尺骨头背侧压痛点：该处附着的是深筋膜和部分背侧腕韧带。无菌性炎症病变时，会出现尺骨头的背侧痛。
检查方法：检查者一手握住患肢前臂的中段；另一手握住患腕下方的掌骨部，用拇指尖针对尺骨头背侧(图19—46)作滑动按压，可查得压痛点。
6．尺骨茎突压痛点：该处系腕关节囊和滑膜附着处，其外侧有腕尺侧副韧带加强固定(图19—49)。此滑膜附着处出现无菌性炎症病变时，就会引起腕尺侧痛；腕关节不能向尺侧倾屈，否则会加重征象；被动尺屈时更会引出剧痛。此症以往均误诊为“三角关节盘破裂”或“三角软骨盘损伤”，现在笔者在软组织松解手术中明确为尺骨茎突滑膜损害的诊断。因为软骨内无神经末梢，即使破裂也不会引起疼痛。
检查方法：检查者用拇指尖嵌插在三角骨与尺骨茎突之间的软组织间隙，滑动按压尺骨茎突顶端附着的滑膜，可查得压痛点。
图19—49腕关节额断面。尺骨茎突软组织损害时，
图19—50手骨背面的肌附着处分布
在图示x处的炎性滑膜上按压，会出现高度敏感的压痛点
7．掌骨背侧或头状骨背侧骨隆突压痛点：腕背部第2或第3掌骨基部背侧和头状骨远端背侧(图19—50、图19—51)好发局限性骨性隆起。有的根本无征象；有的因其外围附着的软组织或韧带出现无菌性炎症病变时，常会产生局限痛。
检查方法：在其上滑动按压，可查得压痛点。
图19—51
手骨侧面的肌附着处分布
8．第1掌骨结节压痛点：第1掌骨基底部的外侧结节系外展拇长肌(图19—43、图19—44)附着处。无菌性炎症病变时会引起腕桡侧痛和拇指运动少力，在诊断上常与“桡骨茎突腱鞘炎”相混淆。此症笔者诊断为外展拇长肌第1掌骨结节附着处损害。
检查方法：检查者拇指尖针对第1掌骨基底部外侧结节(图19—50、图19—51)作滑动按压，可查得压痛点。
9．腕掌侧横韧带压痛点：腕掌侧横韧带即屈肌支持带，十分坚强，起自桡侧的大多角骨结节和舟骨结节，止于尺侧的钩骨钩和豌豆骨(图19—41、图19—42、图19—52)。此韧带与腕骨组成一腕管，将屈肌腱和正中神经约束在此管道之内。此韧带两侧骨骼附着处发生无菌性炎症病变时，会引起局限痛；如果腕掌侧横韧带本身继发变性挛缩极其严重时，则这种过强的慢性机械性刺激有可能会压迫屈肌腱和正中神经出现功能障碍和神经压迫征象。本病旧称“腕管综合征”，现在笔者正名为腕掌侧横韧带损害，简称腕横韧带损害。
检查方法：检查者用拇指尖在大小鱼际之间的腕掌侧横韧带及其桡侧的大多角骨结节和舟骨结节以及尺侧的钩骨钩和豌豆骨(图19—52)附着处，分别作滑动按压可查得压痛点。
10．豌豆骨压痛点：此骨掌侧为尺侧屈腕肌附着处(图19—4l、图19—42a)。无菌性炎症病变时会出现局限痛。
检查方法：检查者用拇指尖针对手掌尺侧的豌豆骨掌侧面(图1—52)肌附着处作滑动按压，可查得压痛点。
11．屈指肌腱鞘压痛点：每一掌骨头的掌侧均有一浅沟，与腱鞘组成一管道。第1掌骨头部的屈拇长肌腱和其他第2～5掌骨头部的屈指浅深肌腱分别由所属管道通过(图19—41、图19—42)。此腱鞘和肌腱外周滑膜发生无菌性炎症病变时，则会引起局限痛；如果腱鞘出现变性挛缩和增厚，则会在受压部位的肌腱上形成局限性狭窄，影响手指伸屈功能，被动伸屈时会引出“喀嚓”音。此症笔者称为屈指肌腱狭窄性腱鞘损害(旧称“屈指肌腱狭窄性腱鞘炎”或“弹响指”)。
检查方法：患腕掌心向上，手指全伸直；检查者一手握住患腕，另一手第4—5指握紧整个患指，再以同侧拇指尖在掌骨颈掌侧(图19—52)作滑动按压，可查得压痛点和摸得黄豆大小的肿块，位于皮下，质硬与软骨相似，为变性挛缩的腱鞘增厚所致。
图19—52手骨掌面的肌附着处分布
19．2．2腰、腰骶、骶尾痛的压痛点和传导痛
为头、颈、背、肩、臂痛，臀、髋、大腿根部、腿痛或腹痛中常见的发病枢纽。疼痛向上传导，可继发背痛、肩痛、项颈痛、头痛、臂痛或典型的“放射性臂神经痛”等；向下传导，可继发臀痛、髋痛、大腿根部痛、腿痛或典型的“放射性坐骨神经痛”等；向前传导，可继发腹痛等一系列征象，包括椎一基底动脉供血紊乱、植物性神经功能紊乱、循环系统功能紊乱、呼吸系统功能紊乱、神经系统功能紊乱、消化系统功能紊乱、泌尿生殖系统功能紊乱或运动系统功能紊乱等临床表现在内。
(一)腰部和腰骶部压痛点检查
1．腰椎横突尖压痛点：腰背筋膜前叶和腰髂肋肌附着于腰。。。横突尖(图19—1)上。当此肌附着处发生无菌性炎症病变时，会引起腰痛。一般来讲，腰…横突尖痛常会并发肋弓痛、上腹部腰带样紧束感(病例559)、腹部不适、腹痛(病例560)、腹胀、嗳气(病例565)、反酸、呃逆(病例566)、食欲不振、胃纳不佳(病例64、病例772)、习惯性便秘与慢性腹泻交替发生(常诊断“过敏性结肠炎”)(病例739)等。上腰段的双侧横突尖痛，可向上传导，汇集于胸11、胸12或腰1棘突部，形成传导区的棘突痛和传导性压痛点。当检查者双拇指尖分别按压两侧腰：横突尖引出疼痛时再按压胸11、胸12或腰1棘突,则此传导区的棘突痛和传导性压痛点可自行消失.但当停止两侧腰2横突尖的按压,则此传导征象又会重演.说明两者之间也有因果关系.只有当横突尖痛经久不愈,致使上述疼痛传导区的软组织出现继发性无菌性炎症病变时,则两侧腰2横突尖按压时只能缓解传导区的部分棘突痛和压痛而不能全消。另外，腰2横突尖痛还可向前传导引起腹痛。其中有些并发腹痛病例的原发性腰痛严重，继发性腹痛较轻；有些病例的继发性腹痛严重，原发性腰痛并不突出，往往主诉仅有腹痛，但在检查时方明确腰部有高度敏感的潜性压痛点存在。这些病例常因腹痛导致肠痉挛而形成一腹部包块，触痛难忍，易误诊为腹部肿瘤(病例560、病例564)或其他腹部疾患等。
检查方法：双侧腰痛病例可采用俯卧位(图19-53)，单侧腰痛者也可采用侧卧位，并发腹痛病例可采用腰伸展站立位进行检查。检查者两拇指尖分别按压在两侧腰际，紧靠第12肋骨下缘，位于腰2横突部位，向内上方相对地深入嵌压左右两侧腰2横突尖作滑动按压，可查得压痛点；以后再在腰际两旁将两拇指尖分别按压在腰3～4横突尖部位，相对地向内方顺次滑动按压左右两侧横突尖，可以查得腰3～4横突尖的压痛点(图19—54)。至于腰5横突尖，仅属髂腰韧带附着处，是不易发生无菌性炎症病变的。所以，笔者在定型的腰部软组织松解手术中早已放弃了腰5横突尖上软组织附着处的切开处理。通过大量病例的验证，并无后遗症发生。由此可知，传统的“髂腰韧带劳损”的诊断是不符合客观实际的。
图19—53腰2横突尖压痛点检查
[附]腰椎横突尖软组织附着处损害并发的上腹痛与腹内疾患所引起的上腹痛的鉴别：病人站立，在脊柱超伸展位置上，令病人用手按住上腹部的疼痛部位，然后检查者以两手的拇指尖针对并滑动按压腰：横突尖，若病人感腰部压痛剧烈而自觉原来自己手按的主诉上腹痛和腹部压痛立即消失者，则此上腹痛多属腰椎横突尖向前的传导痛。若同时仍感这种上腹痛和压痛未减者，则应考虑腹内疾患所致疼痛的可能性。一般来讲，经过剖腹探查阴性的腹痛而被诊断为“神经官能症”者，恐怕多属腰椎横突尖软组织附着处损害的传导痛(病例560、病例564)。
2.第12肋骨下缘压痛点：此处为下后锯肌、腰髂肋肌以及腰背筋膜前叶等骨骼附着处。无菌性炎症病变时会产生腰痛。还可沿肋骨向上腹部传导，形成肋弓痛.与腰2横突尖痛完全一样,也可引起与前述相同的一系列腹部征象.
图19—54腰3与腰4横突尖压痛点检查
检查方法：病人俯卧，在检查腰：横突尖压痛点的位置上，检查者拇指尖稍向上移，再转动指端使螺面向上，针对第12肋骨下缘向上作滑动按压(图19—55)，可查得压痛点。
图19—55第12肋骨下缘压痛点检查
3．腰椎棘突和骶中嵴压痛点：主要是腰背筋膜后叶(腰1～骶4)、后下锯肌(胸11一腰2棘突)、多裂肌、旋椎肌骨骼附着处(图19—3、图19—23)。按压其无菌性炎症病变的所在部位，会引起腰痛、腰骶痛或骶尾痛。单独发病者少见，多与腰部深层肌损害并存。
检查方法:病人俯卧，检查者用拇指尖沿每一棘突端或骶中嵴端的旁侧，向前和向内方向滑动按压(图19—56)。有病变者，可查得压痛点。一般以腰。棘突一骶。中嵴的压痛最为多见。棘突端正中和棘间韧带多无压痛；有压痛者多属两旁腰部软组织损害向中央汇集的传导痛影响，在该两处形成了疼痛传导区，多非棘突端软组织或棘间韧带的原发性损害性疼痛所引起。因为笔者在定型的腰部软组织松解手术中常规地不处理棘间韧带，以及在密集型压痛点银质针针刺治疗中常规地不针刺棘突端正中的韧带组织，两者从无后遗征象发生。
图19—56腰椎棘突与骶中嵴压痛点检查
4．腰椎板和骶骨背面压痛点：腰骶部软组织损害时，腰1椎板一骶4中嵴的骨膜(或肌附着处)受到腰部深层肌损害的影响，均会出现无菌性炎症病变。腰3一骶2为其好发部位。它是该节段腰部深层肌损害的组成部分，故除引起腰骶痛以外，还有可能向上、向下或向前引起躯干上部、躯干下部或腹部等诸多并发症。
检查方法：在下述“8腰部深层肌和腰背筋膜压痛点”检查的相同位置上(图19—60)，检查者以拇指尖针对腰，椎板由上向下逐一滑动按压直至骶。中嵴背面，无菌性炎症病变时，可查得压痛点。但对腰部深层肌本身一起损害时，压痛点相互混淆而无法分清。可利用银质针针刺试探做出鉴别。
5．腰椎后关节压痛点：该区为多裂肌和旋椎肌的附着处(图19—23)。无菌性炎症病变时会引出与8腰部深层肌和腰背筋膜压痛点”完全相同且更为剧烈的临床表现。腰椎后关节压痛点是腰部深层肌主要的发痛部位。传统概念把它们误诊为“后关节综合征”，实际上疼痛决不是由于后关节的骨和软骨组织所引起，而是全属后关节外表附着的多裂肌和旋椎肌之无菌性炎症病变所导致。
检查方法：在腰部深层肌和腰背筋膜压痛点检查的位置上，检查者用双拇指尖自椎板稍向外移，垂直深按腰椎后关节突，顺次逐一滑动按压，可查得压痛点。
6．骶棘肌下外端附着处压痛点：骶棘肌和腰背筋膜后叶的下外端附着处，起自腰三角区外缘的髂嵴，沿髂后上棘内上缘与骶髂关节内侧缘直至骶骨末端(图19—22)。无菌性炎症病变时，就出现腰痛、腰骶痛或并发“放射性坐骨神经痛”、下肢传导性麻木、麻刺感或麻痹等。
检查方法：病人俯卧，检查者的拇指尖沿着腰三角区外缘的髂嵴开始，向内至髂后上棘内上缘，再向下直至骶髂关节内侧缘和骶骨末端，针对此肌附着处作滑动按压，可查得表浅的压痛点。一般以髂后上棘内上缘的髂嵴压痛最剧和常见(图19—57)。但是对骶棘肌下外端深层(即前方)的压痛点无法触及，如果该病例不具备浅层病变者，临床上只出现主诉痛而不会出现压痛点。对这类病例笔者常规地采用一支银质针刺探至此肌深部骨骼附着处作测定。如果发现高度敏感的针感者，证明肌深部骨骼附着处有无菌性炎症病变的存在，从而可进一步明确诊断。
7．髂嵴压痛点：该处为腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腰方肌、背阔肌和缝匠肌的附着处(图19—3、图19—11、图19—12、图19—58)。其中前三块腹肌髂嵴附着处损害是腰痛、腰臀痛或腰腿痛第12胸椎
图19—57
骶棘肌下外端附着处压痛点检查
的主要病因之一。腹外斜肌附着于髂嵴外唇；腹内斜肌附着于髂嵴中唇，以及腹横肌附着于髂嵴内唇(图19—59)。无菌性炎症病变时会出现疼痛。它们的固有征象在腰腿痛中不易分清，因邻近部位其他损害性软组织的疼痛较重而被掩盖掉。笔者对诸肌髂嵴附着处损害的固有征象的认识，是从椎管外软组织松解手术中筛选出来的，不少病例在腰臀部软组织松解手术中，如果不切开这些髂嵴部诸肌附着处，术后就会显示出腰际侧方痛、腰骶痛或腹壁痛，以及患侧下肢常会突然抽搐，夜间可以突然惊醒。补行髂嵴部诸肌附着处切开剥离手术后，这类后遗症又会消失。
检查方法：病人侧卧或俯卧。检查者以拇指尖沿着整个髂嵴(自腰三角区外缘直至髂前上棘)，针对诸肌附着处作滑动按压，可查得压痛点。除在髂嵴部出现高度敏感的压痛点外，还可以在胸廓外下方的肋骨缘疼痛部位查得高度敏感的压痛点，该处也是损害性病变的腹内斜肌上端附着处之一；通过此肌髂嵴附着处的压痛点强刺激推拿缓解主诉痛以后，则胸廓外下方传导痛和传导性压痛点也不治而自行消除。至于腰肌侧方的疼痛或腰骶部的酸痛，常被误诊为腰椎横突尖痛或腰骶痛等病变的手术松解不彻底所后遗，实际上仍是这些腹肌髂嵴附着处损害的固有征象的临床表现。
8．腰部深层肌和腰背筋膜压痛点：骶棘肌、多裂肌、旋椎肌的肌腹以及腰背筋膜后叶的膜腹均在脊柱腰骶椎的后侧(图19—3、图19—22、图19—23)，在
图19—58右大腿和髋部前面的肌肉群
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