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椎管外或椎管内外混合型软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的治疗方法
25．1椎管外软组织损害的非手术疗法
······ ·····415
25．1．1脊柱过伸位绝对卧硬床休法息法···········415
25．1．2脊柱前屈位绝对卧硬床休息法
··············416
25．1．5压痛点强刺激推拿疗法一416
25．1．4密集型压痛点银质针针刺疗法
···············419
25．2椎管外软组织损害的手术疗法················451
25．2．1定型的椎管外软组织松解手术········451
25．2．2多节段全椎板切除式椎管内(外)软组织松解手术．．．．．．．514
25．2．5髌下脂肪垫一半月板联合手术·············516
25．2．4粗隆间内移成角截骨加弯曲髓内钉内固定手术·····521
25．2．5体会···········531
25．5讨论．．．．．．．．．．．532
椎管外软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛方面。传统的治疗方法甚多。以非手术疗法而论正是五花八门、各行其是，但因发病机制未明确，造成所有的疗法只能起到镇痛作用而无助于疾病的根治，疗效难以令人满意。以手术疗法来言，也因发病机制未明确，导致不少小型椎管外软组织松解手术(Ober手术、Heyman手术等)因疗效不佳而告终。两者的情况本书早作介绍，故不再重复。
自从软组织外科新学说问世以后，椎管外软组织损害的发病机制得以正式明确，笔者在以软组织无菌性炎症致痛学说全面取代机械性压迫致痛学说的基础上，彻底否定传统的多种多样的以镇痛为目标的所有非手术疗法，树立以治痛为目标的新的非手术疗法和手术疗法，取得划时代的进步并深受广大病员所欢迎。
25．1椎管外软组织损害的非手术疗法
下面介绍的是笔者长期以来常规应用的几种以治痛为目标的非手术疗法。
25．1．1脊柱过伸位绝对卧硬床休息法
对门诊中急性发作的许多以腰部深层肌浅层软组织(腰背筋膜后叶和骶棘肌)损害为主的腰痛、腰骶痛、腰臀痛或腰腿痛病例均有较好的治疗作用，对初发病例更适用。方法如下(见图8_2)：令病人仰卧于有床垫的硬板床上，位于躯干的1／2处也就是腰，椎部位，以一硬枕将腰部垫高，使肩背部与臀部各有一凌空的趋势，符合整个脊柱的超伸展要求。头部适当垫高，以免病人因颈脊柱过度前凸热起的不适感。但肩背部和臀部切忌垫物；硬枕必须保持垫于腰，椎背侧的部位不变。否则均会影脊柱超伸展的程度而失去脊柱超伸展的作用，以致影响治疗效果。腰部垫入的硬枕之高度开始时应该低一点，一般以枕芯压紧后的高度达5～6厘米为宜，勿使引起因腹壁过度伸引而产生的腹部和腰际两旁的酸胀或疼痛等严重征象。枕头逐步垫高，要求在3天内达到枕芯压紧的高度为10～12厘米，相当于一个半拳的高度，就使腹肌逐渐过度拉长而不会惹起不适征象。病人在此位置上开始平仰卧时顿觉腰痛或腰腿痛显著减轻者，说明基本上符合椎管外软组织(骶棘肌和腰背筋膜后叶)损害这个临床诊断；若征象未减或反而增剧不能坚持绝对卧床者，说明疼痛非腰部骶棘肌损害所引起，应另作考虑。对有效病人应绝对静卧于此位置上，要做到尽可能少的转动身体，最好做到饮食或大小便均在床上进行。缺乏如此护理条件者，也应该做到只在大便时暂时性起床。这种治疗方法简单、痛苦少，可在家庭中进行，易为病人所接受。其治疗原理是在这一特定位置上可使腰部深层肌病变的浅层软组织在缩短的情况下完全松弛，避免腰部骶棘肌过度牵拉而产生肌骨骼附着处压痛点上的机械性刺激和由此而产生的肌痉挛，为机体自行消除软组织无菌性炎症反应和炎性粘连创造一治痛的有利条件。这种疗法对初发的急症病例来讲，一般通过1～2周的绝对卧床休息可使征象完全消失，远期疗效满意，不失为一治痛的好疗法，笔者(即病例738)的治疗效果就是证明。但对慢性病例急性突发者而言，本疗法虽然也能显著缓解甚至完全解除腰痛或腰腿痛，但由于腰部骶棘肌的损害性病理变化较前者严重，所以日后还会多次突发，最后仍需通过密集型压痛点银质针针刺疗法方能达到治痛的目的。上述情况在治疗前有必要向病人作详细说明，使其对治疗的全过程有思想准备，特别是要诚恳地告诉病人，这类卧床休息法是积极地调动机体的内在因素的有效措施，并非单纯的硬板床与硬枕就可以治好腰痛或腿痛的机制。为此要求病员服从治疗和积极做好配合工作。实践证明，临床上有大量病例不用药不用针、不用推拿等任何治疗，通过卧硬床和腰部垫枕的办法收到消除或显著缓解腰痛或腰腿痛的效果。
25.1.2脊柱前屈位绝对卧硬床休息法
对门诊中急性发作的许多以腰部深层肌深层软组织(腰背筋膜前叶、多裂肌和旋椎肌)损害位主的腰痛、腰骶痛、腰臀痛或腰腿痛病例，以及急性发作的许多股内收肌群结合同侧阔筋膜张肌损害引起的腰臀痛或臀腿痛病例均有较好的治疗作用。凡遇脊柱过伸位绝对卧硬床休息法无效者,则应立即试用此法(见图8—3)。令病员卧于有床垫的硬板床上，上半身用靠背架架起作半卧坐位势,患肢妥放于勃朗架上，最好作一持久的皮肤牵引。如属腰部深层肌深层软组织损害，则可立竿见影地缓解其疼痛。治疗原理是在这一特定位置上可使腰部深层肌病变的深层软组织在缩短的情况下完全松弛，避免腰部多裂肌和旋椎肌过度牵拉而产生肌骨骼附着处压痛点上的牵拉性刺激和由此而产生的肌痉挛，也为机体自行消除软组织无菌性炎症反应和炎性粘连创造一“以松治痛”的有利条件。
这种疗法对初发的急症病例来讲，一般也通过1～2周的绝对卧床休息可使征象完全消失，远期疗效满意。但对慢性病例急性突发者来说，本疗法虽然也能显著缓解甚至完全解除腰痛或腰腿痛，由于腰部多裂肌和旋椎肌的损害性病理变化较前者严重，所以日后还会多次突发，最后仍需通过密集型压痛点银质针针刺疗法方能达到治痛目的。上述情况与前述的脊柱过伸位绝对卧硬床休息法相同,在治疗前也必须向病人作诚恳和详细的说明。
25.1.3压痛点强刺激推拿疗法
仅对急性椎管外软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛早期初发的严重病例具有显著的治痛效果。
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(一)要点
要使这种推拿疗法取得满意的疗效，必须注意下述的两个要点：
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1．正确认识头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的压痛点：掌握好头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的检查方法与诊断技术，全面认识椎管外软组织损害的一系列有规律的敏感压痛点，以及由此而引起的局限痛、传导痛或并发的椎一基底动脉供血紊乱、植物性神经功能紊乱、循环系统功能紊乱、呼吸系统功能紊乱、神经系统功能紊乱、消化系统功能紊乱、泌尿生殖系统功能紊乱或运动系统功能紊乱等传导征象，是椎管外软组织损害性疼痛取得正确诊断和预期疗效的可靠保证。手术疗法是如此；压痛点强刺激推拿等非手术疗法更不例外。
2．正确掌握压痛点强刺激推拿的技术操作：按照第19章关于椎管外软组织损害性压痛点和传导痛的介绍及其检查方法项内所述要点，检查头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛特定部位的压痛点。
在病变部位选准压痛点以后，就在其上作持续性滑动按压。开始时因软组织骨面附着处的无菌性炎症病变严重而有局部剧痛，应以轻推拿操作行滑动按压。随着压痛程度通过推拿的进行而逐渐减轻，再不断地加重滑动按压的力度，做到由轻而重，尽可能减少病员的痛苦；或将拇指尖压准压痛点引出高度疼痛后不动和压力不变，半分钟后可使病变部位肌附着处受无菌性炎症刺激的神经末梢因机械性压迫受损引起传导紊乱，就使拇指尖压迫的局限痛逐渐缓解，然后再进行滑动按压，也可以减少病员的痛苦。操作中进行滑动按压的拇指尖需有间歇性放松，使推拿处局部受压少血以致皮肤变白的软组织恢复血循环，即表现为皮肤色泽变为正常，可避免发生皮肤损伤的可能性。在每一压痛点上进行上述推拿操作约半分钟～1分钟，可使压痛显著缓解。此时即使按压的力度加重也不会再引起剧痛。如此情况下才能改换新的压痛点进行如上的滑动按压。直至病变区所有压痛点均获得强刺激推拿后，可使病员顿觉局限痛、传导征象或所谓的椎一基底动脉供血紊乱、植物性神经功能紊乱、循环系统功能紊乱、呼吸系统功能紊乱、神经系统功能紊乱、消化系统功能紊乱、泌尿生殖系统功能紊乱或运动系统功能紊乱等传导征象顿时显著缓解者，基本上多半可以明确为椎管外软组织损害的诊断。无征象好转或反而加重者，恐非椎管外软组织范畴内的疾患。通过上述的短暂治疗缓解了征象，不但明确了诊断，而且更会增强病人治病的信心，愿意接受压痛点强刺激推拿的治疗并做好配合工作。就在不断提高疗效的基础上进行推拿，直至头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛所有的压痛点得到彻底治疗，病人感觉征象完全消失或明显缓解时，才停止操作。两次推拿的间隔时间为3～4天，因为强刺激推拿后压痛点部位的软组织受到比较强烈的机械性按压的刺激，必然形成或多或少的损伤；患椎管外软组织损害者多伴有血小板数明显减少，这些损害性软组织即使受到压痛点检查较轻的机械性按压的刺激，也常易形成出血，故对推拿治疗后有皮肤较大血斑形成者，可在1周后再推拿。不论有无皮肤血斑形成，但病人往往自觉原有征象明显缓解。推拿后出现的局部软组织不适感约2～3天方能复原，不影响治疗。
(二)体会
笔者对椎管外软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的发病机制的认识，是建立在“痛则不松”、“不松则痛”的基础上的。当急性损伤后遗或慢性劳损引起的骨骼肌、筋膜、韧带、关节囊、脂肪等软组织骨骼附着处所产生的无菌性炎症反应，刺激神经末梢会发生疼痛。特别在肌骨骼附着处的疼痛会继发反射性或保护性肌痉挛。由于肌痉挛(“不松”)又会对肌骨骼附着处病变软组织产生牵拉性刺激而增加疼痛。如此持续性恶性循环的影响，按照“因痛增痉(挛)”、“因痉(挛)增痛”的病理发展过程的规律，就使病痛经久不愈，病程逐渐由急性发展为慢性，肌骨骼附着处的病理变化由炎症反应逐渐发展为炎性粘连、炎性纤维组织增生、炎性组织变 性和挛缩，肌肉和筋膜本身由仅有形态上改变的肌痉挛逐渐变为具有性质改变的肌挛缩，因此临床征象也就随着不断加重。笔者创用压痛点强刺激推拿治疗的设想，也是从这种发病机制来考虑的。希望通过在压痛点上滑动按压，减轻或消除肌骨骼附着处的无菌性炎症反应和炎性粘连，缓解肌骨骼附着处的疼痛，放松痉挛的肌肉后，起到“去痛致松”、“以松治痛”的治疗作用。此外，笔者曾对某些椎管外软组织松解手术病例，术前几天在个别部位的深部压痛点上进行强刺激推拿缓解了后部疼痛以后，手术中发现那些曾经滑动按压过的肌骨骼附着处均有局限性血肿形成。初步体会，这种压痛点强刺激推拿之所以有效，可能由于骨骼附着处病变软组织受到比较强烈的机械性按压的刺激，起到该处神经末梢及其周围具有无菌性炎症反应和炎性粘连的病变软组织的间接松解作用，包括神经末梢的某些破坏作用在内，血肿形成也就是这种机械性按压刺激的结果。由此推测，压痛点强刺激推拿与椎管外软组织松解手术的治疗作用基本上有类似之处，其差别仅在于松解程度上的不同。
压痛点强刺激推拿在现阶段不失为椎管外软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的有效治疗方法之一。操作简易，不用药、不用针，在任何困难条件下能为病员缓解病痛。可以肯定这种推拿对绝大多数轻症或中症病例起到满意或比较满意的治疗作用。对征象极为严重的急性初发的轻症病例(骨骼附着处的软组织病变仅属无菌性炎症反应或有轻度炎性粘连)更为有效，往往一次完全彻底消灭内在压痛点的强刺激推拿可使征象霍然消失，其中许多病例观察10年以上还未曾复发过。说明本疗法对疼痛极为严重的急性初发病例，因炎症的病理变化简单，多可产生治痛作用。但对病理变化比较复杂的慢性疼痛病例往往仅有满意的或比较满意的近期或短期的疗效而不能根治，日后常会征象复发或征象缓解仍后遗不同程度的残余征象，导致日后又逐渐加重；仅对少数顽固性病例因病理变化更为复杂，推拿后一般仅有为时片刻或短期的征象缓解，不久又增剧如旧。这些都是推拿医生最为棘手的和无法解决的难题。为什么在治疗上出现如此悬殊的差异呢?笔者认为，有关压痛点强刺激推拿的治疗效果，实际上与下列的椎管外软组纱损害的诊断、治疗方法、发病部位的情况以及软组织损害的病变程度均有密切的关系。
1．在诊断方面：由于椎管外软组织损害仅不过是所有头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿癖中一种最为常见的疾病，诊断与鉴别诊断相当复杂。不少病例的征象和体征常与少数椎管内软组纱损害性疼痛相混淆。假使把这种椎管内鞘膜外脂肪的无菌性炎症病变所引起的疼痛，错误地当做相管外软组织损害来看待，必然会导致压痛点强刺激推拿治疗的失败。
2．在治疗方法方面：正因为椎管外软组织损害一系列的压痛点是头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛治疗的关键所在，倘使对压痛点的认识不够全面以及对其疼痛的原发或继发关系了解得才够充分，均会影响压痛点强刺激推拿的治疗效果。因为在发病部位的许多压痛点中，只要对某一个压痛点的疏忽或遗漏或者推拿不够彻底，常会后遗或多或少的残余痛。这与密集型压痛点银质针钊灸疗法包括椎管内外软组织松解手术的情况又完全相同。
3．在发病部位方面：凡在肌肉较薄之处，压痛点容易查得，可以进行彻底的浅压和滑动按压．就能使疗效显著突出；对某些深部压痛点，由于其上覆盖的肌肉较厚，会影响推拿操作的彻底进行．治疗上较前者就困难得多，必须进行比较有力的深压与滑动按压，方能达到治痛的目的。还有某些压痛点，如骶棘肌下外端附着于髂后上棘内上缘骨面上，推拿的拇指尖只能按压着浅部病变部位．而按压不着这些深部病变部位，严重影响治疗效果。所以椎管外头颈背肩部软组织损害的推拿疗剜(见第10章介绍)远较椎管外腰骶臀髋部软组织损害容易迅速奏效和满意，原因就在于此。
4．在病变程度方面：椎管外软组织损害的病变程度与压痛点强刺激推拿的治疗效果具有非常重要的因果关系。既然损害性疼痛是由于软组织骨骼附着处的无菌I生炎症病变所引起，那么不论哪一种治疗方法，其主要的治疗目的就在于消除这种内在的病变因素。实践验证，压痛点强刺激推拿对：①椎管外软组织损害性疼痛严重的急性初发的，也就是仅有反射性肌痉挛早期继发因素的病例，有相当满意的近远期疗效。由于当时的局部病变仅属于软组织无菌性炎症反应和炎性粘连阶段，所以通过单独的肌骨骼附着处压痛点的推拿，也就是单纯的机械性按压的强刺激对神经末梢及其周围具有无菌性炎症反应和炎性粘连的病变软组织所产生的间接松解作用和神经末梢的破坏作用，足以消除该处的椎管外软组织损害的早期病理变化并阻断疼痛的传导。解除了软组织骨骼附着处的原发因素引起的疼痛，必然会使无组织变性的而仅有形态改变的肌肉和筋膜的痉挛自然地放松，卓越地完成了治痛任务。极大多数病例可以取得远期的治愈显效率全属因果关系。②假使病程拖延过久，进入慢性期，肌骨骼附着处与肌肉和筋膜本身均已出现了轻度的组织变性和挛缩，也就是晚期继发因素的肌挛缩初期，是临床上最为多见的病例。此时光靠在肌骨骼附着处进行压痛点强刺激推拿不足以缓解所有征象，尚需同时加行肌腹部两者的长期推拿，方有可能奏效。滑动按压在治疗上可以因“去痛致松”以改善血循环，并促进新陈代谢和改善营养情况的作用，有可能把肌骨骼附着处软组织轻度变性以及肌肉和筋膜本身的轻度变性，可逆性地向正常方向转化，从而缓解了临床征象。由于推拿治疗对这种内在的病变因素仅起到间接的松解作用，所以对这类病例的疗程就得比前者要增长得多。更由于不能彻底地把这些变性组织完全转化为正常组织，多少会残留某些软组织无菌性炎症的病理变化，日后又常会屡次突发，未能彻底完成治痛的任务。③假使某些少数征象极为严重的慢性疼痛的顽固性重症病例，其骨骼附着处的软组织变性极为严重，致肌肉和筋膜本身因长期的痉挛出现严重的组织变性，变为非手术疗法非可逆性肌挛缩，也就是晚期继发因素的肌挛缩后期，在目前条件下还无有效的非手术疗法可以完全改变它们的病理变化。选择这类病例作为推拿疗法的治痛对象，最多收到为时片刻或短暂的缓解征象，最终必然造成压痛点强刺激推拿的治疗失败，又全属因果关系。
根据上述四点分析，可见压痛点强刺激推拿治疗椎管外软组织损害仅对急性初发的和病理变化属于炎症反应和炎性粘连的轻症病例有较好的治痛作用(这类病例临床上占少量比重)；对慢性疼痛病理变化属中症的病例可以短期缓解征象(临床上占大量比重)；以及对慢性疼痛病理变化属重症的病例仅能起到暂时性缓解征象的作用(临床上也占少量比重)。所以笔者把压痛点强刺激推拿常规地应用于椎管外软组织损害的临床检查，可以显著地提高本病的诊疗质量。这样，压痛点强刺激推拿对软组织外科工作者而言是必须全面掌握好和必不可少、永无止境和需不断努力探索的基本功。
有关压痛点强刺激推拿的具体操作，已在第19章关于椎管外软组织损害性压痛点和传导痛的介绍及其检查方法项内详细叙述，此处不再赘述。
25．1．4密集型压痛点银质针针刺疗法
(一)发展过程
在祖国医学宝库中，古代治疗椎管外软组织损害性疼痛所应用的传统的针刺针，按制作材料不同而分类，共有九种之多，而银制针是其中之一。由于当今流行的不锈钢制细针(即传统毫针)也常称“银”针，为了使两者在名称上互不混淆，笔者就把前者正名为银质针。还有，腰臀部软组织多属肥厚，对其深层压痛点进行针刺时需选用较长的银质针，故在习惯上也有人称为“长银针”。实际上银质针长短不等，所以“长银针”这个笼统的总称并不恰当。白银属贵重金属，故传统的银质针制作费用比较昂贵，以致长期以来未被重点推广应用。可以这样说，直至20世纪50年代，全国中医伤科应用银质针治疗椎管外软组织疼痛者仅是极少数。可是宁波陆氏经方伤科在临床中仍世代沿袭应用，保留这种濒临灭绝的传统针种免遭失传之虞，真是功不可灭。20世纪40年代，陆银华老中医仍保持对四肢关节周围软组织损害进行“循经取穴”和“以痛为腧”的银质针针刺疗法，取得比传统毫针较为迅速和满意的镇痛效应，在浙东地区是颇有声誉的。其女陆云响中医师是我院伤科的负责人，也就是陆老的伤科主要接班人之一，她继承和发扬了祖辈沿袭应用的银质针疗法。在20世纪60年代初，她首先开展针刺“环跳穴”治疗腰痛并发“坐骨神经放射痛”。有不少患侧直腿抬高试验限于30°左右的严重病例，当她在这个穴位作一针的“多向刺”(即现称的“散刺与“透针”)，找得局部针感强烈的“得气感”和由此引起的下肢传导征象，做到“气至病所”后立即起针，不但“坐骨神经痛”显著好转或甚至完全消失，而且患腿常会立即抬高到90°左右。这种立竿见影的疗效确为笔者多次亲眼目睹，决非虚构。可是这种卓越疗效也多不能持久，经治病员往往当休息片刻后走出医院大门之际或针后第二天，其征象多又复发如旧。最后仍得行椎管外软组织松解手获得治愈。由于疗效不够理想，当时又无解除疼痛的其他有显效的非手术疗法可作为科研对象，难以继续开展共同研究。于是这个自1963年开展的我院中医伤科与西医骨科相结合的腰腿痛科研工作,遭到长期“搁浅”而无丝毫进展。直至1972年，笔者研究的治疗腰腿痛定型的椎管外软组织松解手术取得95％以上的治愈显效率，从而进一步明确了本病真正的发病机制和治疗原理，并认识到过去应用银质针只针对穴位作“多向刺”治疗而无视压痛点的重要性，是传统的“循经取穴”的银质针针刺疗法治痛效果不佳和只能取得镇痛效应的重要症结。于是带着这一科学论证与陆老医师多次交流，并敦请她在实践检验的基础上统一认识后再度共同协作。先是多次邀请她观察笔者的腰臀部结合大腿根部软组织松解手术和髌下脂肪垫松解手术等以及对照其病理检验的阳性结果，了解本病致痛的无菌
症病变乃是骨骼上附着的损害性病变的肌肉、筋膜、脂肪垫等腱性软组织，只有把这个广泛的病完全彻底的手术松解才能解除疼痛。这为非手术疗法治痛提供了一个与传统概念截然不同的研究，以后还邀请她参加手术病例近期疗效的复查和远期疗效的随访，以沟通对本病发病机制和诊疗方新认识。在卓越的近远期疗效的启迪下，陆老医师也开始探索压痛点银质针针刺疗法用之于临床首次开展腰部软组织损害的压痛点银质针治疗。由于她的用针仍是2～4针和每针作“多向刺”找得2～4个深层压痛点，致治疗未完全彻底，无法达到完全理想的治痛要求，但这总比她原用位银质针针刺的疗效要显著提高得多。应该说，这是在中西医结合研究腰腿痛道路上迈出了可喜一步。如果通过这样的中医伤科与西医骨科两家紧密协作持之于叵的话，一定会使压痛点银质针治疗椎管外软组织损害性疼痛的科研工作更上一层楼。可是陆老医师年迈体弱(大于笔者10岁)以承担繁重的银质针诊疗任务；更因在学术思想上长期受传统的经络穴位学说的熏陶已根深蒂匿会轻而易举地“离经叛道”，以致在认识上无法全面地树立压痛点而放弃穴位的新观念，这是非实的和无法勉强的事情。最后大家只好心情愉快地分道扬镳，在本病的诊疗研究方面自力更生和前程。为此自1974年起，笔者不得不在继续开展椎管内外软组织松解手术研究的同时，再挑起压痛点银质针针刺这个非手术疗法研究的重担。随着临床实践的增多和不断地改进、增加进针数进针刺方法并结合疗效作对比，发现每个病变部位的进针数普及到接近定型的椎管外软组织松解完全彻底地消灭深浅各层压痛点的要求，这对曾用压痛点强刺激推拿疗法医治无效的慢性疼痛病肌骨骼附着处与肌肉和筋膜本身均已出现轻度组织变性和挛缩者来讲，则这种多针密集的深浅刺到与松解手术不相上下的治痛而不是镇痛的作用。像病例425、病例459、病例465、病例528～病例573、病例729、病例738～739、病例772等卓越的近远期疗效是过硬的例证。这就是笔者的“以针代刀”的密集型压痛点银质针针刺疗法发展的全过程，也就是笔者借古代传统的银质针疗手段结合软组织外科新学说主导的椎管外软组织损害的发病机制和治疗原理等两者中西医相结结果，使古老的银质针针刺疗法更加焕发青春，为人类解除慢性疼痛作出新贡献!
(二)要点
但要使这种针刺疗法取得满意的治痛而不是镇痛的效果，必须注意下述的两个要点：
1．正确认识头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的压痛点。与压痛点强刺激推拿疗法一样，掌握好头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的检查方法和诊断技术，全面认识椎管外软组织损害的一系列有规律的敏感压痛点，与由此而引起的局限痛、传导痛或并发椎一基底动脉供血紊乱、植物性神经功能紊乱、循环系统功能紊乱、呼吸系统功能紊乱、神经系统功能紊乱、消化系统功能紊乱、泌尿生殖系统功能紊乱或运动系统功能紊乱等传导征象，是椎管外软组织损害性疼痛取得正确诊断和预期疗效的可靠保证。手术疗法是如此，密集型压痛点银质针针刺疗法也完全相同。
2．正确掌握压痛点银质针针刺的技术操作。须先按照第19章关于椎管外软组织损害性压痛点和传导痛的介绍及其检查方法项内所述要点，检查头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛等特定部位的压痛点。
(三)有关事项
有关密集型压痛点银质针针刺疗法的有关事项：
1．银质针介绍。银质针系80％白银加20％红铜、锌、镍溶化的合金拉丝制成，其成分与银元完全一样。纯白银制成的针身质地太软，不能为针刺所用；加入铜锌镍等金属，就使银质针既保持针体相当的柔软度，又保持针体相当的坚韧度和光泽度，使之完全适用于深浅各层软组织的针刺。针身较粗，以往笔者曾制作过一批针身直径为0．8、0．9和1．0毫米的银质针，均因针身较细不但会减弱热能的传导，又容易弯折变形而早被淘汰。实践验证，以目前制作的直径1．1毫米者最适宜于临床应用。银质针由针球(即针尾)、针柄、针身和针尖等四部分组成。在针身的球侧距离针尾6厘米处用细银丝(现改为直径约0．4毫米)紧密缠绕，直达针尾端，将两者一起溶合成直径约4～5毫米的针球，便于装上艾球燃烧之用。细银丝缠绕针身的起端两者要用银点焊焊牢，比较牢靠；不可用银焊条焊，否则就常会脱焊，影响针刺操作。针身的另一端磨成尖而不锐的针端。不可磨得锋锐，否则进针时会刺伤软组织内的神经或血管；尖而不锐的针端则不然，刺入软组织中起钝分离作用，故不易损伤这些神经或血管。银质针长短不一，过去有五种型号。现在笔者简缩成四种，按针体总长度分为I号24厘米、Ⅱ号21厘米、Ⅲ号18厘米和Ⅳ号16厘米。四者的针柄(连针球在内)的长度均统一为6厘米不变。针身的实际长度为I号18厘米，多适用于髂翼外面作骨膜下刺用；Ⅱ号15厘米，多适用于软组织肥厚部位的斜刺或直刺；Ⅲ号12厘米，多适用于软组织稍厚部位的直刺或较薄部位的斜刺；IV号10厘米，多适用于软组织较薄部位的直刺或斜刺。这四种长短不等型号的银质针(图25一1)，便于临床医师根据客观的需要所选用。根据笔者的临床经验，对软组织外科医师来说，常规地配备500支不同型号的银质针是只少不多的。按I号5％(25针)、Ⅱ号10％(50针)、Ⅲ号50％(250针)和Ⅳ号35％(175针)的比例分配，估计每天可以完成10～12例椎管外软组织疼痛病人的密集型压痛点银质针针刺的治痛任务。
2．银质针使用前后的整理和消毒：
(1)将银质针按不同型号分成四组。每组银质针要用质地稍硬的纸张(常用的以废月历厚纸为佳)包成圆锥形纸包将针身裹紧在内，使针球外露，便于消毒后针刺时抽用。
(2)将四组银质针圆锥纸包用一大包布紧包，一起进行高压蒸气消毒。不可放入器械消毒液内浸泡，否则会使银质针失去光泽或变色以及湿银质针在针刺操作中带来诸多不便而影响治疗；也不要随便作煮沸消毒，以进一步保证银质针的消毒达到最为严格的灭菌要求。
(3)针刺后的银质针要常规地先检查针数，以后放在清水中洗涤干净，特别要注意洗涤不慎常会遗失银质针的可能性。使用过的银质针会出现针柄不直、针身不正、弯成弧度或折曲成角、针尖捲头成钩等变形、应及时整理，纠正变形。千万不可用手力扳正，应该常规地用两块竹制压舌板夹紧针身，自针柄附近开始向针尖方向使劲地多次作矫枉过正的快速抽拉，使针身变直和针尖播头纠正。只有针柄的弯曲需用手力矫正。上述对银质针的处理即俗称的理针。理针完毕要立即检查银质针的质量。一般银质针远离针柄交接处的针身出现弯曲是不会发生断裂的，只需理针使之变直就可；针身出现的初次折曲成角经理针完全纠正变直者，多不易发生断裂；只有在这个针身同
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一处曾有多次折曲成角损伤史、经理针变直后仍有明显的成角痕迹的旧针，有可能在使用中发生断裂，为了预防针身断在体内，最好废弃而更换新针；只有留在体外的针身在针柄交接处的多次折曲最易发生断裂，这主要是医师执针姿势不当和双手指针刺时用力不协调所致。
(4)对针柄上缠绕的细银丝与针身焊接处发生脱焊出现松动的银质针应在理针时检出，重新作银点焊焊牢，否则会影响针刺操作。
(5)银质针表面发黑者可放入洗洁精液内浸泡几小时，容易使粘附物很快自行脱落。清水洗净后，再用干布抽擦，就会使针身变得崭新发光。
(6)使用过的银质针均要及时做好上述的常规检查和理针手续，然后将全部银质针重新用清水漂洗和擦干，最后仍按前述的银质针的分型、包纸、包扎等手续进行高压蒸气消毒。这些繁琐的整备工作应该在银质针使用前完成，不可疏忽。
(7)消毒后的银质针纸包未曾使用过者，其最长保管时间不得超过2周，过期就得重新高压蒸气消毒；曾抽用过的银质针纸包即使内部的剩针仍属无菌，但过期3天也得作上述的消毒处理。
(8)进针形式：
可分为下列六种，以水平线为准则：①针身垂直水平线刺入皮肤、皮下组织、筋膜和骨骼肌肌腹直达骨骼的骨膜或肌腱附着处者，称为直刺。②刺入上述各层软组织直达骨骼的骨膜或肌腱附着处，其针身与水平线成角者，称为斜刺。③针身平行水平线刺入皮肤、皮下组织、筋膜和骨骼肌肌腹直达骨骼的骨膜或肌腱附着处者，称为平刺。④选择远离病灶区的软组织薄弱区部位，先作进入皮肤和肌肉、筋膜等的直刺，抵达骨骼后再改作斜刺，将针尖沿骨凹面的炎性骨膜下(而不是筋膜和肌肉中)继续推进而直达病灶区者，笔者称为骨膜下刺。这种针刺因针身与炎性骨膜的接触面广，故引起的针感特别强。⑤右手捏住针柄向下作快速的左右旋转，配合捏住下段针身的左手3指，上下两手动作协调地将针尖连旋带压地刺入那些曾用单独手力直刺无法穿透的皮肤或筋膜者，笔者称为钻刺。⑥围绕1个病灶区为中心，由四周相隔适当距离处作扇面状多针斜刺或多针骨膜下刺者，称为围刺。必须指出的是，①～④与⑥的进针方式均用针尖直接刺入皮肤和其下的各层软组织直至骨面的疼痛病灶区；禁用钻刺。
这六种进针形式组成了密集型压痛点银质针进针的基本操作内容，是可以完成治痛任务的。为了删繁就简的目的，就再无必要另列“直接刺”或“间接刺”等针法了。至于“散刺”(“从一个进针点，放射状刺向各部的针刺”)和“透针”(利用长针不断穿透各个病区及解剖层次)只有在不认识椎管外软组织损害发病机制和压痛点分布的情况下，作“循经取穴”和“以痛为腧”的盲目性针感的探索时使用。这对早已明确本病发病机制和压痛点分布的密集型银质针针刺来讲，这种传统针法全是多余的。至于“括刺”(“利用针尖在骨面上爬括以提高针刺密度”)的名词很不恰当，因为不锐的针尖在骨面上的“爬”只能说是摩擦，而不是“括”的作用。不可否定的是，在骨面上“爬括”能较多地破坏其上附着的病变软组织可‘‘提高针刺的密度”，但密集型银质针的进针只要刺准骨面上特强压痛点而不作“爬括”，单利用针尖的传导热能向周围病变软组织扩散的消炎作用，不但可以取代而是远胜“爬括”的“提高针刺密度”的治痛作用。所以“括刺”的针法对密集型压痛点银质针针刺疗法来讲，也是完全多余的。
3．银质针针刺的器械、麻醉药物、用具和艾球的制备：
(1)高压蒸气消毒的各型俱全的银质针大包一个；
(2)装有75％酒精棉球的搪瓷罐1只(酒精棉球供针区皮肤消毒和医师手指消毒用)；
(3)95％酒精500毫升装l瓶(供注滴艾球助燃用)；
(4)橡皮球金属管注滴器1只(内吸满95％酒精供注滴艾球助燃用)(图25—6)
(5)橡皮球尖嘴喷注器1只(内吸满净水供预防针群间垫衬布块燃烧时灭火用)(图25—7)：
(6)装有2％碘酒棉球的搪瓷罐1只(供起针后消毒针眼和皮肤用)；
(7)高压消毒的10毫升装灭菌玻璃注射器若干具；
(8)高压蒸气消毒供打皮内局麻的皮丘用5～6号和供局部浸润麻醉用7号的注射针头各1盒；
(9)2％盐酸利多卡因10毫升装若干支；
(10)灭菌注射用水5毫升装若干支；
(1 1)长柄弯头止血钳2把(供夹持燃烧的95％酒精棉球以点燃针球上的艾球用)；
(12)长短柄无齿镊各1把(长者供妥衬针群间的垫布用；短者供夹取搪瓷罐内酒精或碘酒等棉
(13)纯棉旧布大小若干块(供填充针群间皮肤空隙，预防针球上燃烧艾球的辐射热灼伤皮肤用。千万勿用易燃的化纤布块)；
(14)搪瓷腰盘2只(1只供装放艾灰用；另1只供装放破碎玻璃安瓿或用过的消毒棉球等废品用)；
(15)竹制压舌板2块(供理针时夹拉和矫正弯曲变形的银质针变直用)；
(16)纸裹艾球1大袋。有关这种特制艾球的制作方法，就是把适量的优质艾绒置于6．5×6．5厘米2大小的优质软方纸(以棉制纸最佳，即俗称的桑皮纸)中，裹成一荸荠样艾球。要求大小一律，艾绒裹紧度相等，纸缘抹成艾球的尖端要正确旋紧以防止松脱损毁。过小的艾球燃烧时传导到体内针身和针尖的热量太小，会影响疗效；过大的艾球燃烧时因传导热能过强，会灼伤针眼周围的皮肤。经多次实践，笔者认为以直径2厘米内容坚实的纸裹艾球最适用于临床。艾球底面常规地用粗钉尖戳成一个约3毫米直径的较深小孔，便于4～5毫米大小的针球嵌入艾球中央，可保证它们在密集的针群中不会随便脱落掉，还为轻而易举地装上艾球创造一快速条件，从而完全避免或显著减轻了震动银质针产生的针感。如果仍采用传统的手捏艾球或改用艾片(特制的内含木屑等燃料制成的艾条切成)装在针球上燃烧，两者均因固定不牢靠容易掉落而导致垫布起火；后者还因火力过强不易控制，其传导热能常会灼伤针眼周围的皮肤，多见的为水泡形成。临床实践验证，纸裹艾球这一微不足道的小小技术革新，却替密集型压痛点银质针针刺疗法带来莫大的好处。故值得推广。
4．针刺前应该做好的事项：
(1)询问病人最近的健康情况，特别是有无发热或病毒感染等；对月经来潮的妇女应暂停大腿根部和耻骨联合上缘的银质针针刺，其他部位不受影响。
(2)对有高血压或冠心病等病史的病人，针刺前应及时做好口服有关的常用药物，不可疏忽!
(3)及时进餐，避免空腹针刺，必须牢记!
(4)要及时解好大小便，做好有备无恐和以防万一。
(5)妥善安排好病人的体位。有关针刺病人的体位选择，十分重要。传统概念认为视针刺需要选用俯卧位、侧卧位或仰卧位进针；但笔者主张不论任何部位的针刺，均一律采用卧位，可防止晕针的发生。因为笔者长期以来对银质针治疗的病例一律采取常规的卧位针刺，迄今还未出现过晕针，包括有晕针史的病例在内。由此可知，晕针的发生与采用非卧位上针刺有重要关系。此外，治疗室要求光线明亮、装有排烟器以及防暑降温和御寒保暖等设备，为银质针针刺疗法创造一更好的工作条件。在上述三种不同卧位上视需要用软枕把头颅、躯干或四肢等部位妥善垫好。一定要在每个卧位上既做到充分暴露病人皮肤的针刺部位有利于操作；又要做到使病人睡得舒服。当完全显露针刺部位的皮肤以后，对已暴露而不针刺的皮肤，需用毯子遮盖保暖。
(6)针刺前先在损害性疼痛的特定部位，也就是符合椎管外软组织松解手术完全彻底地消灭压痛点(区)要求之处，选择正确的深层或浅层压痛点(区)。这些压痛点的大小不一，可以从一个很小的压痛点直至较大的压痛区，视肌肉或其他软组织骨骼附着处的面积和无菌性炎症病变范围的大小而定。所以对每一个大小不等的压痛点或压痛区的皮肤上均要正确地选择多个进针点群，对初学者来说
采用龙胆紫棉签点成记号(图25-2)，以便有计划地消灭其内在的发病因素。至于银质针刺至深浅层病变软组织骨面附着处其针与针之间的最佳距离，根据笔者的临床经验是以1厘米为准。因为当针尖刺准该层压痛点上特强针感的病变软组织以后再用艾球燃烧时，其针尖的传导热能除直接消除针尖部位的软组织损害性病变外，还会向周围一般性针感的病变软组织扩散，足可消除其内在的较轻的无菌性炎症病变达到治痛的目的。所以对病变范围小者估计一次性治愈可能的病例，其皮区进针点的上下左右间隔距离以1厘米为宜；估计两次进针治愈可能者，其
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图25-2
进针点的选择箭头记号指示头颅方向
首次皮区的针间距离以2厘米为适当，第二次进针点分别选在两针中央部位，可使深层病变区的上下左右的针距基本上达到1厘米的要求；对某些顽固性严重病例两次针刺有残留后遗症者，则根据压痛点所在部位相应地在皮区另定进针点，作多次补针处理，就可彻底完成治痛的任务。
正确选择进针点，是保证密集型压痛点银质针针刺满意疗效重要的基本功。现举左髋外侧软组织损害选择进针点(图25—2)为例，作如下介绍：左臀旁侧位于齐股骨大粗隆顶端水平一髂嵴最高缘外侧下0．5厘米处和髂前上棘外侧后1厘米处一外后侧部位髋臀交界处的皮肤区域，符合部分阔筋膜张肌、整个臀小肌和部分臀中肌髂翼外面旁侧附着处的深浅层压痛点(区)，以①点股骨大粗隆顶端的进针点为标志，作出同一水平1排、向上6排和向下1排(共8排)的横向进针点群，其上下左右的针距各为2厘米，但横向的每个进针点均应选在上下两排的两个邻近进针点之间。另外，齐股骨大粗隆顶端的①点应作垂直偏下直至臀小肌接近髋臼上缘附着处斜刺的进针点；②点系髂前上棘外侧后1厘米处的进针点，③点系髂嵴最高缘外侧下0．5厘米处的进针点，以及④点与⑤点各为髋臀交界处上下部的进针点。此②～⑤进针点各作直刺抵达骨面后，均应该分别改作向后下、向内下或向前下以臀小肌髂翼外面附着处为目标骨膜下刺的围刺。至于⑥点是直刺完全贯穿股骨臀肌粗隆臀大肌下外端附着处的进针点。其余均为直刺或斜刺的进针点。
位，可防止晕：出现过晕针，此外，治疗室一更好的工作定要在每个卧完全显露针刺
底地消灭压痛以从一个很小范围的大小而对初学者来说
(7)医师执针的双手先用皂水洗涤干净，并用75％酒精棉球彻底消毒；以后用这种酒精棉球在针刺皮区作全面彻底的皮肤消毒。但要注意在消毒手续中，切勿把进针点上的龙胆紫记号抹擦掉而影响进针的目标和方向。
(8)以后针对病变部位的多个进针点记号各作0．125％利多卡因皮内注射，形成直径约1厘米大小的皮丘，可避免银质针刺入产生的局限性皮肤刺痛和避免艾球燃烧自针球传导至针身与皮肤接触处的过强热能(大于100℃)产生的局限性皮肤灼痛，这对密集型压痛点银质针针刺来说是必不可少的重要措施。但要注意利多卡因注射不要超过极限量。
5．针刺的操作步骤：
(1)执针姿势：视病变部位软组织的厚薄度，选用合适长度的针号。选择银质针的长短度，必须要将针尖刺准压痛点使留在体外针体保持一定的合适长短度为准。一般以至少外露10厘米左右为合适。过短的外留针体与垫布层的距离太接近，则常会使点燃的艾球烧及垫布；如果外露的针身过长，则会影响热疗的作用。两者均应该避免。在此执针姿势下，医师用左拇指末节的螺面与示、中两指末节的螺面三者相对地用力紧捏针身的远侧段，即距离针尖约2～3厘米处；以及右手相同三指末节的螺面也相对地紧捏针柄与针身的交接处，并同时以右无名指背面抵正针身制动，其目的在于保护该处针身不易发生折曲变形(图25-3)。由于针柄较粗和较硬而针身较细和较软，如果医师右手三指紧捏针柄作双手执针行针刺的话，常会因右手向下用力不正，导致交接处的针身折曲变成锐角，而较多次数这样的金属损伤有可能容易发生针交接处的断裂，这种体外断针在临床中也偶可遇到；相反，如果手指紧捏银质针交接处向下用力不正的话，则发生变形的部位不在交接处而在针身本身，且变形多属弧形弯曲或折曲成钝角，故其金属损伤的程度较前者的锐角形成要轻得多，这
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图25-3按皮肤记号各作局麻注成皮丘群以后，医师
双手执银质针针对皮丘作直刺迸针的姿势
箭头记号指示头颅方向
就不易产生针身的断裂。事实上，笔者在几十万针的针刺中仅遇到30次左右针柄与针身交接处的体外断裂；从未发生过远离交接处的体内或体外针身的断裂，这可能与笔者对使用过的银质针作严格细致的常规质量检查，一旦发现有可能断裂的针身折曲之锐角，就及时更换新针的预防措施有重要关系。
(2)针刺操作：在上述两手执针的姿势下，银质针上下两处紧捏的手指针对皮丘上的进针点记号，相互配合得当和动作协调地向下适度用力容易刺穿皮肤。进入皮肤后再向深层进针，可发现两种不同的情况：①如果疼痛反应区内的皮下组织还未形成继发性无菌性炎症病变，则当针尖刺入这些仅处于继发性肌痉挛阶段的正常软组织，不会引起任何不适的针感，与针尖刺入正常部位的各层健康软组织一样均表现为无征象，且容易刺入不会遭到较大的机械阻力；只有当针尖深入刺到疼痛病变区也就是骨骼上附着的原发性无菌性炎症的病变软组织，才会引起强烈的针感。②如果疼痛反应区的皮下组织已经形成了不同程度的继发性无菌性炎症病变，则当针尖刺及这些与病变脂肪结缔组织粘连成片的筋膜表面，就会引起不同程度的相应针感；但当针尖刺穿筋膜层和肌腹却无征象出现。说明这两类软组织中不存在无菌性炎症的病变。另外，针尖刺入时有些病例由于软组织变性挛缩造成的机械性阻力特别强，常常需花费很大气力。病变特重的慢性疼痛病例，即使用双手指在距离针尖2～3厘米的针身上捏紧和使劲下刺，也不一定能刺入病变软组织，特别是筋膜出现极度变性者为甚，往往难以通过笔者的手力而使针尖刺穿。这种情况临床上也时有所见。此时就得在前述的执针位置上，将右手三指自交接处上移至针柄近端捏紧，在妥善保护交接处或针身勿受折曲或弯曲的情况下，右手三指快速地左右旋转针柄结合使劲下压，配合左手捏住针身远段的三指用大气力把针尖连旋带压地针刺，方能刺穿变性特重的筋膜，刺穿时可闻清晰的“卜”、“卜”声；其下的变性挛缩肌肉的质地不及病变筋膜那样坚实，一般用强劲的直刺或斜刺可以直接刺穿肌肉组织直达骨骼附着的病变软组织，就没有使用钻刺的必要。这是由于用强力钻刺过的针尖或针身往往会出现不同程度的变形，即使最轻度变形针身的针尖穿过筋膜后，就不该继续作其他形式的针刺之用，否则就会增添深层软组织急性损伤(同下面骨膜下刺所述)。钻刺还适用于一般针尖直刺难以刺入特别坚厚的皮肤；但禁忌用于骨膜下刺，主要是这种骨膜下刺的针尖沿着骨凹面推进时，被逼变形的针身出现更大的弯曲度，当钻刺的变形针身作左右快速旋转时就会严重损伤深层病变软组织。至于那些具有严重的机械性阻力的病变软组织，只要通过第一次针刺结合艾球燃烧的治疗后可以变软，故第二次针刺时就显得容易刺入。所以，钻刺只适用于变性特强的皮肤或筋膜，不适用于其下的各层病变软组织。这一认识必须牢记!如果①与②两组病例当针尖刺达骨骼附着的病变软组织，发现该处的针感并不强烈，为了寻找邻近更为严重的病变组织，医师就得在该处把针身小幅度地向体外提出少许，稍微改变进针方向，保持针身正直的情况下再行刺入该处的病变软组织。这种不断的分别向周围骨骼上刺探，就是小幅度提插法。几次向四周骨骼上作小幅度提插，就容易发掘出病变软组织中特强针感的压痛点。
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图25—4针对左臀旁侧部分阔筋膜张肌、整个臀小肌和部分臀中肌
髂翼外面旁侧附着处完成密集型压痛点银质针针刺的全貌
箭头记号指示头颅方向
在病变软组织的首次针刺中，由于骨骼上附着的软组织病变严重和广泛，几乎针尖刺及骨骼上附着的每点病变软组织时，均有不同程度的针感出现而仅有轻重之区分。通过针刺结合艾球燃烧的治疗消除了病变部位许多内在的致痛因素后，临床征象就显著好转。而且在第二次针刺中发现，当针尖刺及骨骼附着的软组织却常无针感再现或针感就比第一次针刺减轻行多。这时就得利用上述的小幅度提插法来发掘出病变软组织较强针感或特强针感的压痛点。一般辣讲，极大多数椎管外软组织损害的病例在同一个部位的皮肤上，只要按照前图所示第一次治疗进钊点的标准针距布局的计划进针(图25—4)，多可消灭预计的内在深浅部的压痛点；对该处残留的压痛点可在1周后另作新进针点补行银质针针刺治疗，多可达到基本上消灭所有内在的深浅部压痛点的要求，从而取得满意的治痛效果；只有极少数病变特别严重者需作第三次或第四次补针，以消耍内在残留的稀少压痛点。临床实践验证，必须完全彻底消灭机体内病变软组织中全部压痛点，才是上述的小幅度提插法是密集型压痛点银质针针刺疗法的重要基本功之一。它不但可以在直刺、斜刺或平刺病变软组织附着处的骨面上发掘出特强针感之压痛点，而且还能在主要血管或神经所在部位的深层骨面上有效地发掘出一般针刺难以完成的特强针感的压痛点即针尖有意识地选一远离血管神经安全区的骨性标志进针，沿骨面向这个压痛点作多次小幅度的提插，既不会损伤邻近的血管或神经，又能安全可靠地发掘出其下骨面病变软组织附着处特强针感的压痛点。例如，①针尖向内斜刺直达脊柱背面的椎板内侧部骨面后，极小幅度地向外沿椎板骨面提插刺到所属的向背侧隆起的后关节突，可找得其上附着的病变软组织这个针感特强的压痛点；②针尖向内斜刺直达腰椎横突背面后，极小幅度地沿骨面向外提插刺到横突尖，并在末端刺穿其上附着的病变软组织这个针感特强的压痛点；③针尖向上斜刺直达坐骨大切迹上方的髂翼外面的骨面，再向下极小幅度地沿骨面提插刺到所属的坐骨大切迹后缘，改用直刺穿透在中缘骨面附着的病变软组织这个针感特强的压痛点；④针尖平刺直达股骨干外侧骨面，极小幅度地沿骨面向前提插刺到股骨干前方骨面，并刺穿其上附着的病变软组织这个针感特强的压痛点；⑤多针针尖分别自髌骨下1／2段边缘开始向上斜刺，以髌尖粗面为中心沿病变脂肪垫附着处作半圆形围刺，就可使针尖在其附着处找得针感特强的压痛点。这类例子临床上真是举不胜举，关键在于从事密集型压痛点银质针针刺的医师会不会全面运用这种针法的问题。如果针尖寻找不到特强针感的压痛点而只能刺及一般性针感不很强烈的压痛点，即使针刺后完全解除了征象，但仍残留某些潜性压痛点导致日后疼痛复发，影响治痛的效果是决非偶然的。为了提高本病的治痛质量，笔者以自己的成功经验作建议，每一位软组织外科工作者有必要购置一具人体骨骼实体(不要任何复制品)悬挂于自己的治疗室中，在作银质针针刺前将病人的针刺部位与人体骨骼实体作正确对照，根据病变软组织附着骨骼的形态、凹凸面、宽度和广度等作出完全彻底地消灭压痛点(区)的最佳计划然后进针，这对提高密集型压痛点银质针针刺疗法的治痛效果将会有莫大的帮助。笔者虽有6000多例椎管外软组织松解手术和6000多例密集型压痛点银质针针刺的治疗经验，还有不少疼痛病例仍须对照人体骨骼实体作出正确的进针方案，来进一步提高针刺的疗效。尽管大学期间苦攻人体解剖学，考试成绩还算不错，但用之于临床治痛，从病人疼痛部位的皮肤表面透过软组织到骨骼，要清楚认识其正确的解剖关系仍有极大的距离。所以用对照人体骨骼实体来指导密集型压痛点银质针针刺是最好的学习方法。至于银质针的“大幅度提插法”只能在“循经取穴”和“以痛为腧”的传统“一针多刺”中被人应用于寻找穴位而有此必要。这就得在软组织中，把针尖较大幅度地多次提出，并较大幅度地多次改变针刺方向后再刺入，才有可能找到穴位的所在处。但这种“大幅度提插法”对密集型银质针针刺来讲是完全多余的。因为每一支银质针的针尖均刺到治疗前早就明确的病变软组织附着骨面的针感区，故而只需用小幅度提插法就可以发掘出其中的特强针感的压痛点。应该说，这是最为简单的物理学知识。但是不论传统银质针的“大幅度提插法”还是密集型压痛点银质针的小幅度提插法，均要遵循保持针身挺直不屈的情况下，向体外方向作相应的大小幅度提出，并改变方向再刺入软组织的治则。
禁止单独地用手指扳动针柄或留在体外的针身，否则只会导致外露针体的弯曲，无助于改变体内针身方向和针尖位置的。
其次是针感问题。临床所见，银质针针尖刺入机体的正常软组织直至骨骼，除皮肤出现刺痛外，其他各层软组织均无任何不适引出。这种情况早为椎管外软组织松解手术所验证属实。如果这些软组织(特别是肌肉、筋膜)等骨骼附着处罹患原发性无菌性炎症病变形成一疼痛病变区[即椎管外软组织损害性压痛点(区)]，由此散发出来的疼痛会波及周围软组织就形成一疼痛反应区。只要这种反应痛所在部位的皮下组织中还未形成继发性无菌性炎症病变，则当针尖刺入皮下组织以及痉挛或挛缩的筋膜层或肌腹，均不会引起任何不适。如果这种反应痛已在皮下组织形成了继发性无菌性炎症病变，则当针尖刺及这些与病变脂肪结缔组织粘连成片的筋膜表面，就会引起不同程度的针感；但当针尖刺穿筋膜层和肌腹却无征象引出。可见不论这两类软组织的痉挛或挛缩的程度何等严重,均不是疼痛的发病因素。所以取此作活检，在病理检验中是难以获得致痛物质的阳性依据的。然而，当两者的针尖继续深入刺准骨面的疼痛病变区，才会引起强烈的针感，在极大部分病例中表现为针刺部位的局限性酸胀重麻感而不是疼痛，仅少数病变严重者也可合并痛觉。如果常规地采用0．125﹪利多卡因溶液在每个进针点注射形成皮丘，当解除皮肤的针眼刺痛以后，就可更清楚地认识其下的深浅层软组织损害的针感了。这种针感与有人提出的“银质针针感表现为酸、胀、重等，但以痛为主”的结论有明显差异。可能是他采用的银质针是不作局麻皮丘的“一针多刺”针法，多次刺激未用局麻的皮肤针眼所引起的剧烈皮肤痛与深浅层病变软组织的针感混淆在一起难以区分，就会作出这个“以痛为主”的错误判断了。当银质针针刺引起局限性针感的同时，有相当数量的病人还常并发向远离这个局限性针感病灶区的躯干部位，特别是向四肢可以直至末端传导的酸胀重麻痛等临床表现。例如：①针刺枕骨项平面病变软组织附着处引起的局部针感，可并发头颅、五官、面部的传导征象；②针刺肩胛骨背面病变软组织附着处引起的局部针感，可并发同侧上胸部和上肢的传导征象；③针刺颈椎段的棘突一椎板一后关节病变软组织附着处引起的局部针感，可并发咽喉部的传导征象；④针刺颈胸椎段棘突一椎板一后关节病变软组织附着处引起的局部针感，可并发肩胛骨背面部和上肢的传导征象；⑤针刺胸椎段的棘突一椎板一后关节病变软组织附着处引起的局部针感，可并发前胸部的传导征象；⑥针刺胸腰椎段的棘突一椎板一后关节病变软组织附着处引起的局部针感，可并发上腹部的传导征象；⑦针刺腰骶椎段的棘突一椎板一后关节和骶中嵴一背面病变软组织附着处引起的局部针感，可并发下腹部和泌尿生殖系统的传导征象；③针刺髂后上棘内上缘病变软组织附着处或髂翼外面病变软组织附着处，分别引起各自的局部针感，可并发下肢外侧或外后侧的传导征象；⑨针刺耻骨上下支病变软组织附着处，引起的局部针感，可并发下腹、上腹直至乳房和前胸、生殖器、下肢内侧或内后侧的传导征象；⑩针刺髌骨粗面病变脂肪垫附着处引起的局部针感，可并发大腿前方、小腿前方直至第2、3、4趾背侧以及胭窝、大腿后方、小腿后方直至跟底部的传导征象等等。不能一一列举，详见第19章有关椎管外软组织损害性压痛点和传导痛的介绍及其检查方法。实践验证，椎管外软组织损害性疼痛的原发因素全在病变软组织的骨骼附着处，以及传导痛所及部位形成疼痛的主要继发因素也全在远离病变软组织的骨骼附着处。针对这两种重要发病因素所在部位附着的原发性和继发性损害的软组织压痛点(而不是穴位)作密集型压痛点银质针针刺，所治病例当起针后可使原有征象立即显著缓解，多收到满意的治疗效果。总之，椎管外软组织损害的病理变化越是严重，针感就相应增加，则银质针针刺的疗效也随着显著提高。所以如何以针尖在病灶区用小幅度提插法寻找针感特强的压痛点加以消灭掉，正是治痛的关键所在；针尖找得高度敏感的压痛点引起特强的针感，就是针法正确的重要标志，是完全符合客观事实的。针尖找准压痛点出现的针感仅是一刹那的不适感受而立即消逝；银质针刺入并固定于病变软组织中，只要不去碰震它们，就不会再有任何感觉。这些情况有必要在针刺前清楚地告诉新病员，可解除他们对银质针针刺的恐惧心理。
(3)妥垫针间布块：针刺操作完毕，在针刺区用纯棉制旧布块分别垫满针与针之间的皮肤空隙(图25-5)；禁用易燃的化纤类布块，以防因易燃而失火。垫布块的动作要轻巧，最好用长柄无齿镊的帮助下操作，可避免手指误碰银质针而引起针感。布块填充空隙区要做到紧密，压得不露丝毫皮肤并垫到足够的厚度，以保护皮肤勿受艾球燃烧发出的辐射热的灼痛或灼伤。
(4)艾球装置和注滴酒精：垫布完毕才能装艾球、两者不可颠倒。在每一银质针的针球上分别用手指装上一纸裹艾球，成为一艾球群。操作要细心轻巧，先用左手拇、示两指末节螺面相对地捏
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图25—5针刺的针间空隙用纯棉旧布块分别垫满，勿使皮肤外露，其厚度以防止燃烧艾球的辐射热不再刺激皮肤为止；然后在每--争I-球上装上艾球
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图25-6艾球装毕，医师右手执橡皮球金属管注滴器把95％酒精滴于每一艾球直至包纸半湿的操作情况
紧针柄固定制动，然后用右手相同两指把艾球底面的钻孔相应地针对针球上方向下用力，迫使针球嵌入孔内直至球芯(图25—5)。嵌入时切勿震动针身，以免引起不必要的针感。
(5)点燃艾球：艾球装毕(图25-6)，为了使艾球群快速地一起燃烧，常规地用橡皮球金属管注滴器针对每一艾球，注滴95％酒精至包纸半湿(图25—6)。不宜过湿，要防止酒精流及垫布而失火。对外露针体过短者可以不装艾球；用长柄无齿镊紧密填压其周围垫布迫使针体更多外露，再用长柄止血钳夹紧的酒精棉球点火后加以燃烧，比较安全。艾球燃烧之际(图25-7)，病人均自觉深层软组织出现颇为舒服的温热感，不会产生疼痛。如果皮丘打得过小或麻醉作用过早消失时，也会产生皮肤灼痛。这时可用酒精棉球裹紧针
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图25—7酒精注滴完毕。医师右手执弯头止血钳紧夹燃烧的95％酒精棉球, 分别小心地点燃每一艾球；医师左手执一吸满净水的橡皮橡皮球尖头喷注器，以预防衬布失火时快速灭火之用
身，快速散发热能，即可消除灼痛。只要按照上述注射局麻皮丘的标准办事，则这种酒精棉球降温的措施是完全可以避免的。笔者曾见到有人在不作局麻皮丘的情况下采用快速进针的“一针多刺”的银质针针刺治疗中，为了预防皮肤的灼痛而先用酒精棉球裹紧针身后再燃点艾球，这种措施是不中用的。因为酒精棉球在外露的针身上早把妇求的传导热能在体外散发光了，对体内病变软组织的压痛点不起热疗作用。所以这种银质针针刺的加热作用其疗效就与不用艾球燃烧的冷针完全一样，后者的疗效就远差于艾球燃烧的银质针。当艾球点燃开始直至熄灭为止，施治医师一定要在旁严密观察。如发现艾球的点滴火种落入垫布时，就用预先准备好的吸满净水的橡皮球尖嘴喷注器喷水少许，可快速地达到灭火目的而不影响针身热能的传导。
(6)
去艾球灰、起针和针眼消毒：艾火熄灭后针身的余热仍有治疗作用，须待完全冷却才可起针。起针前先将针球上的艾球灰去除干净，以后再移除针间垫布。此时震碰针身引出的针感就变得显著减轻，证明银质针针刺的热疗对深层病变软组织的无菌性炎症已起到相当的治痛作用。以后医师手指执酒精棉花球按住针眼皮肤，作反刺入方向快速起针。起针后的针眼涂20﹪碘酒后，用75％酒精棉球擦净脱碘。针眼完全暴露，48小时不与水或不洁物接触，则针眼是不会产生感染的。只有踝关节周融前足部位行密集型压痛点银质针针刺的针眼因距离地面太近，可在严密消毒下用75％酒精棉花片条盖满针眼，再作纱布绷带包扎2天，可保护针眼免遭污染。手腕部针刺者也可作相同处理。起针后的针眼多不出血。但皮内的毛细血管刺破时，由于椎管外软组织损害的病例常有血小板减少导致凝血功能变差而易渗血，需|用酒精棉球压迫针眼片刻，渗血均会停止，不会发生皮内血肿。银质针针刺虽远离重要血管不会发生严重事故，尖而不锐的银质针针端进入肌肉遭遇小血管时具有钝分离作用，也不易刺伤这些小血管，但在幅度较小的多次提插时也有可能刺伤这些血管而形成血肿，多发生于冈下窝或髂翼外面深层软组织附差骨面的滋养血管。不作处理均可在1周内自行完全吸收。这种血肿形成的发生率不高，在笔者的临床中仅是偶尔发生。银质针针刺与毫针不同，除艾球燃烧外，不需作针刺手法来产生补泻作用，也不需用兴奋、抑制、诱导的手法来提高针效；更不需要留针以加强针刺的作用。从而显著地简化了针刺的传统于续和缩短了治疗时间。还得注意的是，在针刺操作中医师要多关心病人的身体情况，如果病人对针感的忍受力差，则不可勉强，应分期分批针刺；同时还应与病人多谈话，做到说说笑笑，以分散病人的紧张心理。当病人第一次针刺后经受第二次针刺时，这种紧张心理就会消除，全身性疼痛病例在多次针刺后常会帮助、指引医师共同发掘出特强针感的压痛点了。
6．针刺后的常规处理：①治疗完毕后由于针刺解除了病变部位的疼痛，所治病人均能主动自行起床，且在行走或活动中感到征象霍然缓解与方便；仅髋外侧髂翼外面病变软组织针刺后会影响髋关节功能，需在医师的帮助下进行10～15次的被动与主动相结合再转向主动的伸屈活动，使髋关节变得灵活一点后再起床,但行走时仍会出现跛行步态,必须在室内加强行走练习,约15分钟就可恢复正常步态。②要告诉病员，针刺后虽感征象缓解但常有2天局部不适的针刺反应，以及多针密集针刺者常会出现体温偏高现象，可不作处理而自行消失。③针眼禁用手指抚摸；针刺后第3或第4天开始，针眼周围感皮肤发痒，也忌用指甲搔触，以免发生皮肤感染。④在同一病变区，需作2～3次密集型针刺的间隔时间为5～7天，等待针刺反应过去、确定针刺疗效并作出下一步治疗计划后再行针刺；如有多个病变区，可在同一天或不同天进行针刺，不受时间限制。⑤针刺显著缓解或完全消除征象后，不论头颈背肩臂手痛还是腰骶臀腿痛，均要常规地持续完成每天2000～3000米慢跑锻炼,跑步时保持挺起胸膛和踮起前足(后跟不着地)的姿势下进行。持之于恒可增强病人的身体素质；还可使残留的潜性压痛点激发出疼痛便于针刺补课，这对严重的慢性软组织疼痛病例取得治痛的满意预期疗效是必不可少的。
7．银质针的使用范围、适应症和禁忌症：密集型压痛点银质针针刺疗法适用于腰部、臀部、髋部、大腿根部、耻骨联合、肩胛骨冈上下窝等病变软组织以及肩、肘、腕、膝、踝等关节周围病要软组织，远离或避开内在的重要血管和周围神经干(支)的安全区选准进针点刺入，可避免这些红织的意外损伤。对枕颈部、颈椎和胸椎病变伸肌群包括肩胛骨脊柱缘附着的病变软组织等进针应割别谨慎，切勿刺伤胸膜、脊髓或脏器。采用银质针自安全区的进针点刺入病变软组织的骨骼附着处采用小幅度提插法，更可避免这种针刺并发症。至于颈椎和胸椎的其他部位以及锁骨上、下窝软织的病变区，由于血管神经的解剖复杂而难以在体外认识清楚，故禁忌任何形式的针刺，必要时以手术取代针刺是最可靠的办法。因为术中可以亲眼看到和亲手摸到病变软组织与紧密相邻的重要血管和神经的关系后进行完全彻底的松解，总比盲针在危险区针刺要安全得多。上述是银质针的使用范围。有关此针的适应症：①75岁以下无其他疾病的严重椎管外软组织损害性疼痛的病人，经其他非手术疗法或手术疗法医治无效者均适用；②对有高血压或冠心病病史的患者，经服预防药物后在严密观察下也可施行。禁忌症方面：①显性或隐性糖尿病患者；②血友病患者；③血管硬化症患者均不宜针刺。还须特别提出的是，对椎一基底动脉供血紊乱引起头痛、眩晕、恶呕的病人，银质针针刺前常规地作头颅CT扫描先排除脑组织的器质性病变再进行针刺,是十分必要的。
8.几种常用的密集型压痛点银质针针刺疗法的进针点和进针的图示:
(1)枕骨的枕外隆凸和上项线-项平面-下项线软组织附着处(图25-8、图25-9、图25-10)。
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图25-8枕颈后部位于枕骨下缘枕项部区域符合深浅层压痛点(区)，即项伸肌群的枕外隆凸和上项线—项平面一下项线附着处，做出相应的针距为2厘米的进针点群。并用龙胆紫分别点成记号。
接近头颅的上排系直刺枕外隆凸及两侧上项线—项平面一下项线的进针点，下排为由后下方向
前上方斜刺直至项平面再小幅度提插至下项
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图25—9
针对枕外隆凸和上项线一项平面一下项线的软组织附着处完成密集型压痛点银质针针刺的正位全貌。枕外隆凸及其相邻的左右两针(共3针)刺入软组织附着处不应超过2厘米，其他部位的针刺不应超过2．5厘米，就可保证颈髓免受误伤
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