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症状性癫痫致痫灶的精确定位与微创手术疗效对比分析

张新伟 徐如祥 周谷兰 张冉

南方医科大学珠江医院神经外科 广州（510282）

摘要 目的：研究症状性癫痫患者致痫灶电生理学、MR检查精确定位与微创外科手术疗效的比较。方法：分析2004年9月～2006年3月间于我院诊治且资料完整的91例症状性癫痫患者的临床资料及术后随访情况。分析电生理学与MR检查的准确性，评定手术效果。结果：手术满意率为96.70 %。电生理检查与MR检查比较，MR检查漏诊率高，而精确度较好，电生理检查漏诊率低，但误诊率高，精确度差。结论：本组病例应用综合精确定位技术进行致痫灶定位是可靠的。电生理检查结果可以作为判断致痫灶位置的参考指标，但在缺乏影像学检查支持时，并不足以成为判断致痫灶位置的确定指标。提高MR扫描的分辨率，并配合PET检查，以降低MR其漏诊率是必要的。

关键词：症状性癫痫　电生理学检查  MR检查  准确性

[ Abstract] 　Objective To explore the methods of accurate localization for epileptic foci through investigating the veracity of electrophysiological and MR examinations for epileptic foci in patients with symptomatic epilepsy. Methods The clinical data and surgical effects of the 91 patients with symptomatic epilepsy were analyzed. These patients had undergone therapies for their epilepsy in our hospital during September, 2004 and March, 2006, and their medical records were kept intact. To evaluate surgical effects and to analyze the veracity of electrophysiological and MR examination for epileptic foci in patients with symptomatic epilepsy. Results Satisfactory rate in this study was 96.70 %. MR examination has a higher rate of missed diagnosis and a higher accuracy rating. Electrophysiological examination has a lower rate of missed diagnosis and a lower accuracy rating. Conclusion The localization for epileptic foci in these patients is dependable. Electrophysiological examination is a common index and is not a determining one in localizating for epileptic foci when there is short of the support of imageology. It is necessary to raise the sensitivity of MR examination and to match with PET examination for cutting down the rate of missed diagnosis.

 [ Key words] Symptomatic epilepsy；Electrophysiological examination；Image examination；Veracity

癫痫的诊治较为棘手，即便是病因明确的症状性癫痫，也常因致痫灶的位置、范围、性质难以确定，相当部分病例难以达到理想的治疗效果。长期以来，脑电图被认为是确定致痫灶的“金标准”^[1、2、3] 。然而，临床上，按脑电图定位结果进行手术治疗并不都能取得预期的疗效。2004年9月～2006年3月间我院诊治的症状性难治性癫痫患者共112例，其中91例临床资料完整，且术后得到一年以上随访。本文对这91例患者的临床资料及术后随访情况进行了分析，旨在探索此类患者电生理与MR检查定位致痫灶的准确性，并进一步总结致痫灶的精确定位方法。

一、资料和方法

1．临床资料：本组91例患者皆为2004年9月～2006年3月间我院诊治的症状性难治性癫痫患者。所有患者皆接受了系统的电生理、MR检查，诊断明确，手术指征明确，无手术禁忌症，接受了同一组医师实施的手术治疗，术后经治疗顺利出院，无明显的手术并发症及后遗症。

本组男性70例，女性21例，年龄2～54岁(平均 21.84岁)。脑炎脑膜炎27例，脑肿瘤15例（节细胞胶质瘤6例，星型胶质细胞瘤5例，胚胎发育不良性神经上皮瘤2例，少突胶质细胞瘤2例），脑外伤13例，海绵状血管瘤5例，脑出血4例，脑软化1例；缺氧性脑病7例，局限性脑皮层发育异常5例，局限性硬化5例，脑血管畸形4例，灰质异位1例，动脉硬化性梗塞1例，透明隔囊肿1例，单脑室贯通畸形1例，颞极粘连1例。

2．入选标准：①2004年9月～2006年3月在我科住院,经系统的电生理和影像学检查，并经手术治疗，最终确诊为症状性癫痫的患者。电生理检查方法包括24小时动态脑电图（AEEG）、视频脑电图（VEEG）、皮层脑电图（ECoG）和深部脑电图（DEEG）。影像学检查方法包括头颅计算机断层扫描（CT）、头颅核磁共振（MR）、正电子发射断层扫描(PET)等。 ②术后得到有序随防1年 以上；③主要手术者为同一医师。

3．术前定位：①常规行头颅磁共振(MR)检查，并采取快速液体衰减反转回复技术( FLAIR)，41例病人术前行CT、正电子发射断层扫描(PET)和数字减影脑血管造影（DSA）检查。②使用三维痫灶精确定位诊疗计划系统( 美国Bio－logic公司，意大利DAVINCI公司) 详细检查定位，该系统包括128导数字化无纸视频脑电图（VEEG）、24导24小时动态脑电图（AEEG）及偶极子分析三维精确定位诊断系统。③结合临床表现确定致痫灶位置及范围，确定手术入路。

4．麻醉  所有病例皆行气管插管内全麻，如术中需要唤醒以定位功能区，则行术中唤醒。

5．术中定位：切开硬脑膜后，用8-64导皮层电极和4-8导深部电极记录皮层脑电图（ECoG）深部脑电图（DEEG），进一步检测准确的皮层放电区域和深部放电位置。根据痫样放电的情况确定致痫区和致痫灶的位置。在检测和手术过程中，仔细观察器质性病灶的情况，同时还要特别注意大脑皮层、白质和脑血管的异常情况。

6．手术方式：我们采用的手术方式包括以下方式：原发病灶扩大切除术、前颞叶切除术、局限性皮质切除术、直回清扫术、胼胝体前部潜行切开术、多处软脑膜下扇形横切术、病灶隔离术、皮层热灼术、粘连松解术、功能性大脑半球切除术等。其中原发病灶扩大切除术指施行原发病灶切除术（包括脑肿瘤切除术、脑动静脉畸形切除术、硬化或钙化灶切除术、脑软化灶切除术等）后，在允许的情况下，向原发病灶周围扩大切除数毫米。根据每个患者的具体病情，采用不同的手术方式。有的患者只采用一种方式，有的患者联合采用多种手术方式。

7．术后处理：患者术后入神经外科监护室，严密观察生命体征、神经功能1－3天，先后予止血、抗感染、抗癫痫及营养、支持治疗，术后两周出院。出院后每三个月复查一次。术后对抗癫痫药物服用情况根据病情进行调整，大部分患者药物剂量和种类都有下降。服药时间根据病情决定，短者术后三个月即已停药。

8.随访：主要通过患者门诊复查、再次入院、电话访问完成。其中门诊复查70例，再次入院复查8例，电话访问13例。失访的21例患者皆为未按要求定期复诊且联系方式更改者。随访时间为1年～2.5年。

9.数据处理以及统计方法：

术后疗效评定根据2001年ILAE提出的癫痫手术预后评价的新分类法^[2]。其中1-4级的定为满意组, 5-6级的定为不满意组。

以术中所见病灶和疗效证实为标准，按病灶性质和位置分类统计电生理学与影像学检查的准确性，包括漏诊率、精确度。漏诊率用检查的阴性率表示；精确度用检查结果显示病灶区域所在脑叶数的多少表示，从一个脑叶到八个脑叶不等，其中阴性表示该项检查无阳性发现。漏诊率的比较用 R×C表资料的χ²检验，精确度的比较用Kruskal-wallis分析，全部数据用SPSS13.0统计软件处理，P≤0.05被认为具有显著性差异。

二、结果

1.术后疗效：手术疗效达到2001年ILAE手术疗效新分类法中的1级者52例(57.14%) , 2级者17例(18.68%) , 3级者12例(13.19%) , 4级者7例(7.69%) , 5级者3例(3.30%)，6级者0例(0.00%)。满意组计88例(96.70 %)，非满意组3例(3.30 %)。

2.电生理与MR检查结果:

表1.电生理与MR检查的总体漏诊率比较

以上各组之间率的比较使用 R×C表资料的χ²检验，结果提示电生理学与MR检查的总体漏诊率有显著性差异，差别具有统计学意义(χ²＝21.654，P=0.000)。提示MR漏诊率明显高于电生理。

    表2.  电生学与MR检查的精确度比较表

此处用Kruskal-wallis分析，χ²＝59.978，P=0.000，表示三种检测方法检测的精确度之间差异有显著性意义。

   三、讨论

致痫灶的精确定位无疑是手术效果满意的必要条件。本组病例术后满意率达到96.70%，说明本组症状性癫痫，依据临床症状、术前电生理学检查、影像学检查、术中电生理学检查、术中形态和病理学检查等方法进行致痫灶的综合精确定位是准确的。当然，本组病例术后满意率高也与根据病灶实际情况采用个体化手术方式以及显微神经外科技术的应用密不可分。

致痫灶的定位方法多种多样，但各自的优缺点也相当明显。目前普遍使用的电生理检查包括无创的头皮脑电图（EEG、AEEG、VEEG），和有创的DEEG、ECoG。有创的DEEG、ECoG对发作起始区定位，比无创的头皮脑电图（EEG、AEEG、VEEG）更精确。但无论是癫痫刺激区还是发作起始区，都不能等同于“致痫灶（致痫灶、癫痫灶、癫痫源区）^[3]。本组结果充分说明，因为原发病灶性质和位置的不同，电生理检查的结果与病灶位置有明显的差别。影像学检查方法中，CT敏感性差，对钙化灶有意义；MR精确度好；PET敏感度好，特异性差；SPECT精确度差；MEG昂贵，直观，精确度可疑；EEG-MR精确度和灵敏度较好，四维定位，可操作性差。

本组症状性癫痫电生理学检查和MR检查漏诊率、精确度比较提示，MR检查漏诊率往往较高，而精确度较好，电生理检查虽然漏诊率低，但精确度较MR检查明显差，另在临床中发现有部分电生理学检查结果存在与实际病灶位置左右侧相反的情况。我们认为，电生理检查精确度差主要是因为电生理检查发现的痫灶仅限于大脑皮层（包括海马、杏仁核），而实际上致痫灶（致痫灶）并不一定只局限于皮层，或者并不在皮层。因此，我们认为，长期以来将电生理学检查结果作为判断致痫灶位置的“金标准”是不妥当的。电生理检查结果可以作为判断致痫灶位置的参考指标，但在缺乏影像学检查支持时，并不足以成为判断致痫灶位置的确定指标。但MR检查漏诊率较高，尤其是在缺氧性脑病和脑膜脑炎的病例中。因此，在临床定位中，提高MR扫描的灵敏度，并配合PET检查，以降低其漏诊率是必要的。

总之，在临床工作中，即使是定位相对明确的症状性癫痫，致痫灶的定位诊断也要综合多项详细、先进、系统的检查来进行。即便如此隆重，仍有相当一部分致痫灶很难准确定位^{[4、5、6,7,8,9]}。

笔者认为，对致痫灶进行精确定位，要作到以下几点：

1．对临床病史、发作症状特点、神经系统阳性体征的采集，要不厌其烦、明察秋毫。

2．系统、精确的电生理检查，确切掌握发作期、发作间期一切脑电活动情况，哪怕是短暂微弱的异常电波。尤其对忽左忽右、左右交替、先左后右、间左发右、病左电右、白左夜右、强左弱右等复杂的电活动要做到详尽精确的监察及合理准确判断。

3．针对每例患者的特点，选择敏感精确、全面系统的影像学检查方法。尽最大能力完善CT、MRI、fMRI、DSA、SPECT、PET等检查。对各种影像学检查的结果报告，要审慎对待，必须详尽立体地观察分析各种检查的所有图像信息，形成自己的判断和空间感觉。

4．根据上述结果，初步分析致痫灶的大概位置。对电生理检查和影像学检查不一致的情况，要结合临床病史和症状进行综合判断，这也是大部分病例都需要的步骤。部分病例需要侵袭性电生理检查。只有在临床、电生理检查、影像学检查及神经生理学四方面都能合理解释的情况下，“致痫灶”的诊断才能成立。 

5．对“致痫灶”诊断确立，手术指征明确的病例，根据患者具体情况，按“最大暴露最小损伤”的原则制订具体的手术方案。

6．术中全面细致地观察、检查、探察颅骨、硬脑膜、蛛网膜、脑血管及大脑实质的形态和电生理情况，确定“致痫灶”的精确范围，分步微创手术。

7．术后系统检查和随访，评估手术疗效，确定“致痫灶”诊断的准确性和手术处理的彻底性及安全性。

参考文献

1.Engel Jr. ed. Surgical treatment of the epilepsies. Second edition［M］.New York: Raven press.1993.

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3.Hans Otto Lüders. Epilepsy surgery. 1992, Raven Press, New York.p47-73.

4.张新伟，徐如祥，柯以铨,等.顽固性癫痫的精确定位和微创手术治疗［J］.中华神经医学杂志，2003，2（5）：327－329.

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6.Mocco J, Komotar RJ, Ladouceur AK, et al. Radiographic characteristics fail to predict clinical course after subdural electrode placement. Neurosurgery. 2006 Jan; 58(1):120-5; discussion 120-5.

7.Riva D, Vago C, Franceschetti S, et al. Intellectual and language findings and their relationship to EEG characteristics in benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes. Epilepsy Behav. 2007 Jan 29

8.Doherty C, Goh S, Young Poussaint T,et al. Prognostic significance of tuber count and location in tuberous sclerosis complex. J Child Neurol. 2005 Oct;20(10):837-41.