恶性肠粘连（肠梗阻）的诊断与治疗

恶性肠梗阻(malignant bowel obstruction，MBO)指由恶性肿瘤引起的肠梗阻。文献报道的晚期肿瘤合并MBO的发生率约为5％ ～43％。最易出现恶性肠粘连（肠梗阻）的前三位肿瘤分别为卵巢癌、结直肠癌、胃癌。除腹腔内的原发性和转移性病灶外，恶性肿瘤治疗本身也可以引起恶性肠粘连（肠梗阻）。非肿瘤因素(如术后肠粘连、放疗诱导的肠腔狭窄、腹内疝等)导致的肠梗阻约占所有恶性肠粘连（肠梗阻）的3％ ～48％。多数恶性肠粘连（肠梗阻）患者处在无法治愈的晚期或者终末期，临床治疗十分困难。

1 病理生理过程

正常人体消化腺每天分泌进入肠腔的液体总量约为8000 ml，肠道透过黏膜的吸收维持肠腔内分泌-吸收的平衡。肠梗阻发生后，肠腔内分泌-吸收失去平衡，液体在肠腔内聚集并引起肠腔扩张。扩张的肠腔吸收能力下降、分泌能力增强，形成分泌-扩张-分泌的恶性循环。由于肠内容不能顺利通过整个肠道，肠道运动的协调性同时也出现障碍，进一步加重肠道的扩张。梗阻肠道的“分泌-扩张-运动”引发恶性肠粘连（肠梗阻）的诸如腹胀、恶心、呕吐、腹痛等一系列症状。长期的肠腔内压力升高可造成肠壁血运障碍，诱发肠壁水肿、坏死、穿孔等并发症。肠腔内大量液体聚集和肠道菌群的繁殖，将引起水电解质紊乱、败血症、多器官功能衰竭等严重并发症，危及患者的生命。

2 诊断

恶性肠粘连（肠梗阻）主要根据病史、临床表现和影像学检查综合进行诊断。患者多有既往恶性肿瘤病史，或者恶性肿瘤腹部手术史、放疗或者腹腔内化疗药物灌注治疗史。恶性肠粘连（肠梗阻）大多数发病缓慢，开始时常呈现不全性肠梗阻的间歇性腹痛、呕吐、恶心、腹胀等症状，可自行缓解，症状发作时也可以排气排便。随着病情的进展，逐渐发展成持续性。临床症状和肠梗阻的部位、程度有关。查体可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或者消失。目前常用的检查方法包括：x线腹部平片、腹部CT和胃肠造影检查。CT／X线见肠腔明显扩张和多个液平。一般情况下，x线腹部平片检查就可以诊断肠梗阻；如果考虑手术解除梗阻，在术前拟行CT检查以明确梗阻的原因。

3 治疗

恶性肠粘连（肠梗阻）的主要治疗方法包括手术治疗、内镜下支架治疗和药物治疗三种方式。晚期肿瘤合并恶性肠粘连（肠梗阻）的患者，就其治疗的目标来说，改善生活质量是第一位的，延长生存是第二位的。宜遵循个体化姑息治疗的原则，根据疾病的阶段、预后、进一步接受肿瘤治疗的可能性、全身情况及患者的意愿制定方案。治疗前首先分析梗阻的原因。如果引起梗阻的原因可以逆转，属于肠粘连、放射性狭窄、内疝等良性原因，应进行积极的治疗。如果是肿瘤原发灶和转移灶引起的，对上述病灶进行影像学评估评价，确定治疗的目标。在治疗后评价疗效，必要时修正治疗方法。如果患者预期寿命不足1个月，建议保守治疗。

外科手术主要适合于粘连引起的机械性肠梗阻和肿瘤引起的单一部位的梗阻。目前恶性肠粘连（肠梗阻）的手术指征和手术方法没有定论，主要取决于术者的经验。2005年的一组资料，急诊手术解除的恶性肠梗阻，梗阻主要位于大肠(82％)，小肠、胃出口的梗阻不足3％ ；原发灶引起的梗阻占84％ ，复发灶和转移灶分别占梗阻的5％和l1％ ；14％的患者合并肠穿孔。肠段切除+吻合、肠段切除+造瘘、姑息性造瘘、单纯手术探查的比例分别为43％、38％ 、13％和6％。必须注意到恶性肠粘连（肠梗阻）患者急诊手术的高死亡风险(总体手术死亡率超过20％)。术前应该和患者及家属充分讨论手术死亡率、手术并发症及再次梗阻的可能性。

多数作者认定，在出现腹水、腹腔内弥漫性转移、腹腔肿瘤查体可触及、多发性肠梗阻、晚期肿瘤行为能力较差等情况下，手术不能使患者受益；另外，腹腔镜不
适合治疗恶性肠粘连（肠梗阻） 。晚期肿瘤合并恶性肠粘连（肠梗阻）的患者，多数已无法治愈，大多数患者行为能力较差，手术并发症和死亡率居高不下。随着内镜技术和支架材料的不断完善，内镜下放置支架同样能够达到手术治疗的效果，而且治疗风险低、价格低廉，已经越来越广泛地用于治疗恶性肠粘连（肠梗阻）。食道、胃出口、胆道、小肠、大肠等部位的梗阻均可能通过放置支架来解除。对比金属支架和手术解除胃出口梗阻的临床研究表明，两者技术成功率相近(支架组：手术组=96％ ：100％)，但是支架组的临床成功率(93％)显著高于手术组(56％)，平均住院日、手术并发症和住院30日死亡率均显著下降。最近提出的“过渡支架”的概念，就是通过放置支架解除梗阻，将恶性肠梗阻的急诊手术转变为限期手术，大幅度降低急诊手术的风险，其优势已经在梗阻性大肠癌中得到了验证。

治疗恶性肠粘连（肠梗阻）的药物分成阿片类、抗胆碱药、止吐药和抗分泌药四类，可以通过直肠、敷贴、皮下、静脉等多途径给药，可以单独使用，也可以作为有创治疗的辅助治疗方法。选用药物的基本思路是：恶性肠梗阻的诊断一旦确定，就可以开始使用奥曲肽(开始剂量可选择150 mg皮下注射bid，最大剂量可达300 mg bid)；适当选用阿片类药物(如吗啡、芬太尼等)；适当选用止吐药(促进胃肠蠕动的药物，如灭吐灵，只适合于不完全性肠梗阻)；适当选用抗胆碱药东莨菪碱、山莨菪碱(常用于阿片类药物效果不佳的腹部绞痛)；如果保守治疗3—5 d无效，可以间断使用皮质激素，地塞米松的用量可以达到60 mg／d 。肠道“分泌-扩张-运动”是恶性肠梗阻的基本病理生理过程，抗分泌是药物治疗的关键。生长抑素类似物奥曲肽、长效奥曲肽等，通过抑制消化道分泌、抑制消化道运动、降低消化道血流、增加胃肠道吸收，控制恶性肠粘连（肠梗阻）的恶心、呕吐症状，甚至可以逆转早期恶性肠粘连（肠梗阻）的“分泌-扩张-运动”，是目前国际公认的恶性肠粘连（肠梗阻）治疗的主要内容。抗胆碱药东莨菪碱、山莨菪碱也有抑制胃肠道分泌的作用，但是作用要弱于其对胃肠道运动
的抑制。

晚期肿瘤合并恶性肠粘连（肠梗阻）是需要姑息性支持治疗的临床征象之一，中位生存时间只有4～9个月，需要肿瘤外科、肿瘤内科和消化内科等的多学科治疗，许多患者面临放弃临床治疗的危险。而现有的治疗手段确实可以使许多这样的患者受益，为恶性肠粘连（肠梗阻）患者减轻生命之旅最后一程的痛苦。

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