难治性癫痫的外科治疗
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徐纪文 王桂松 周洪语 徐忠贤 王宇 江基尧 罗其中
（上海第二医科大学附属仁济医院神经外科，上海 200001）

【摘 要】 目 的 研究难治性癫痫的致痫灶精确定位和外科治疗方法，以减少癫痫发作次数和程度，改善患者生存质量。 方 法 综合运用影像学、脑电图、PET-CT、脑功能皮层定位检查和偶极子定位与磁共振融合等方法，对35例难治性癫痫患者进行癫痫灶定位和外科手术治疗，并进行手术前后心理状况评估。结 果 随访评估疗效满意24例（68.6%），显著改善5例（14.3%），良好4例（1.4%），较差2例（5.7%）。除1例巨大AVM术后有偏瘫，1例有计算障碍以外，无其他神经系统并发症，无死亡病例。结 论 综合应用影像学、电生理、核素检查和计算机图像融合技术，可以对大多数癫痫病灶的起源进行精确定位诊断，使难治性癫痫的外科治疗获得满意疗效。
【关键词】 癫痫；外科；定位
【中图分类号】 R651.11    【文献标识码】 A

Localization of the epileptogenic focus and surgical treatment in refractory epilepsy ( 35 cases report )
XU Jiwen, WANG Guisong, ZHOU hongyu, XU Zhongxian, WANG Yu, JIANG Jiyao, LUO Qizhong
(Department of Neurosurgery, Renji Hospital, Shanghai Second Medical University, Shanghai 200001, China)
【Abstract】  Objective  To study the methods of exact localizations of epilepsy focus and surgical treatment of refractory epilepsy. Methods  By the comprehensive application of the imaging examination, EEG, electrocorticogram, PET-CT and image fusion techniques, the epilepsy focus was precisely located，and the psychologic status was evaluated before and during operation, 35 patients with refractory epilepsy were treated surgically. Results  The follow-up outcomes showed that the satisfaction were 24 cases (68.6%), significant improvements were 5 cases (14.3%), good were 4 cases (1.4%), mild were 4 cases (5.7%). Except one hemiplegia after AVM operation, and another dyscalculia occured, there were no serious complications and no death. Conclusion  The development of imaging procedures, electrophysiology and computer fusion techniques, has simplified precise seizure localization. Furthermore, improved neurosurgical techniques have increasingly led to very good operative results for drug-resistant epilepsies.

癫痫是危害较大的常见病症，约20%的病人长期药物治疗无效[1]。随着医学影像技术和脑电生理技术的发展，对致痫灶定位已越来越准确，采用外科手术治疗难治性癫痫已成为癫痫治疗的一种重要手段。2003年6月至2004年3月上海仁济癫痫外科诊疗中心综合应用精确定位技术和外科方法治疗顽固性癫痫患者35例，收到较好疗效，现总结报告如下

资料与方法

一般资料  药物难治性癫痫病例35例，其中男23例，女12例，年龄2～56岁，平均28.3岁。病程1～23年，平均8.14年。与颅内原发病灶有关的病例12例，23例经影像学检查未发现有任何异常。术前服药，所有病人均服用过3种以上的抗癫痫药物，有的病人甚至4药联用。
癫痫灶的定位方法 癫痫病灶的定位是癫痫外科治疗的关键需花费较长时间,我们采取门诊和住院两个阶段的定位法:第一阶段,门诊定位 （1）影像学检查：对每位癫痫病人常规进行冠状位薄层海马MRI扫描，双侧对比观察海马萎缩和硬化情况。（2）脑电图检查：先在门诊行24小时16导脑电图检查，获得初步的定位信息。对确需手术治疗的病人再行24小时128导长程视频脑电图检查。(3)偶极子定位与磁共振融合。利用ASA软件包偶极子定位法结合EEG、MRI等进行分析重合。对于定位仍旧不明的病例，行皮层脑电和深部脑电检查，皮层脑电检查在全麻下颅骨钻孔或开骨瓣，放置多导皮层电极。深部脑电在局麻下通过立体定向手术将深部电极置于单侧或双侧海马足部，直接记录海马脑电图。（3）PET-CT检查，以18F-脱氧葡萄糖（FDG）为显影剂，术前进行PET-CT检查，观察比较患者脑局部糖代谢情况，对5例病人除进行发作间期检查外，还进行了美解眠诱发癫痫的发作期PET对照检查。（4）脑功能皮层定位：对于癫痫病灶位于脑重要功能区及其周围者，先行放置皮层电极，在清醒状态记录皮层脑电图同时用皮层刺激仪刺激病人的大脑皮层，在出现语言或运动功能的区域逐点做头皮标记并绘图。（5）
术前心理后状况评估  与华东师范大学心理系合作，对海马切除的病人用自编量表做手术前、后短时记忆和长时记忆量表检查。
手术方式的选择  本组行癫痫病灶切除术15例，胼胝体切开术11例，软膜下横向纤维切断术9例，前颞叶切除术10例，选择性海马切除术11例，迷走神经慢性刺激术1例，其中复合型（包含上述二种或二种以上）手术10例。
对于颞叶癫痫的病人，术中深部电极探测到海马有痫样放电的，先行选择性海马切除，再用皮层脑电检查颞叶，如棘波消失，手术结束。如棘波继续存在，将前颞叶切除。选择性海马切除时从外侧裂的颞侧剪开蛛网膜，暴露中动脉的M1段和颈内动脉，此时颞叶的前内下面全部游离，将外侧裂静脉牵向额侧，在颞极动脉和颞前动脉间切开皮层1公分，向后向下1.5公分处即可打开侧脑室颞角，再分离暴露海马前端2.5-3.0公分，整块切除海马足连同海马旁回直到暴露脚间池的蛛网膜。对有精神障碍的患者可同时行杏仁核的切除。
手术中每例病人均需皮层脑电图检查，将有棘波发放的大脑皮层用消毒纸标记，部分病人同时监测海马深部脑电图。在记录前15分钟停止吸入麻醉，仅用肌松药。对于有脑膜脑瘢痕的病人，由于脑膜与大脑皮层粘连甚紧，待脑膜与皮层分离后，测脑电图会出现电静息现象，探测不到棘波，故在打开硬膜前先行硬膜外脑电图。
手术后治疗  病人术后均在3天内接受德巴金静脉注射，三天后改为德巴金口服，以后根据病人的血药浓度调整用药量，大部分的病人都可以耐受德巴金治疗，两例病人对德巴金反应不好而改用苯妥英钠治疗。

结    果

1. 致痫灶精确定位方法  综合运用影像学、脑电图、PET-CT、脑功能皮层定位检查和偶极子定位与磁共振融合等方法，对癫痫灶的精确定位有重要提示作用。如通过影像学检查发现11例颞叶癫痫患者均提示海马的萎缩或信号改变，另有3例病人发现AVM，1例发现蛛网膜囊肿，2例发现软化灶。MRI阳性率为48.6%。长程脑电图的检出率在90%以上，尤以128导视频脑电价值更大，可同时提供病人发作时的表现，为提高诊断的正确性，本组手术病人均行至少1次长程脑电图检查。利用ASA软件包偶极子定位法结合EEG、MRI等进行分析重合，提供可视的可以判定脑区位置和活动瞬间关系的信息。本组12例行PET-CT检查，结果提示癫痫发作间期发现低代谢病灶6例（50%），低代谢显示的范围较影像的异常要大，但在美解眠诱发癫痫实验中未能发现低代谢区反转为高代谢区的理想表现。35例患者经术中皮层电极和海马深部电极记录核实结果，与术前定位基本一致。
2. 术前心理后状况评估结果未发现有记忆改变，一般能力倾向测验量表未发现手术前后有明显改变。
3. 术后随访及疗效评估  所有患者术后均定期随访（2～8个月），我们参考癫痫术后评估标准[2]，结果见表1

表1          35例药物难治性癫痫外科治疗结果

结果分类	说明	例数	比例
满意	癫痫发作完全消失(100%)，除外术后早期几次癫痫发作	24	68.6%
显著改善	癫痫发作减少75%	5	14.3%
良好	癫痫发作减少50%	4	11.4%
较差	癫痫发作减少25%-50%	2	5.7%
无改善	癫痫发作减少<25%	0	0

癫痫外科手术后早期可能病情不稳定，本组病例一周内有癫痫发作的6例，其中2例术后1月内癫痫发作加重，最严重时呈癫痫持续状态，以后经调整为术前用药后，癫痫发作均得到控制。典型病例：例1 为8岁儿童行胼胝体切开术，术后在病房有较频繁癫痫发作，但程度和每次持续时间都较术前减轻，尤其是与家长的感情交流明显好转，出院6月未有癫痫发作；例2 为颞叶癫痫患者，病理报告为海马硬化，出院一周后因感冒发热致癫痫频繁发作，最严重时呈癫痫持续状态，经改用其术前用药苯妥英钠治疗2周后，癫痫发作完全控制，5月来没有发作。
4. 手术并发症  情况见表2，其中1例中央沟区巨大AVM全切除术后出现对侧肢体偏瘫，5例癫痫灶位于Brocas周围的病人行痫灶切除术和Brocas区周围的软膜下横向纤维切断术及弱电流电凝，术后出现一过性运动性失语，均在4～10天内完全恢复。

表2 术后并发症情况

并发症	术后1-2周（例数）	2周以后（例数）
偏瘫	6	1
失语	5	0
偏身感觉障碍	2	0
记忆障碍	3	0
阅读障碍	5	1
死亡	0	0

讨    论

1886年5月Victor Horsley在伦敦国际瘫痪和癫痫疾病医院开创了癫痫外科治疗的先河，在此以后的100多年中各国的神经外科医师们为探索难治性癫痫的外科治疗方法付出了不懈的努力。虽然取得了很大的成果，但对彻底解决难治性癫痫的治疗尚存在很大的距离。其中最困难的是癫痫病灶的定位和脑功能皮层的保留。总结我们近期的临床体会，我们认为：
1 电生理检查  长程视频脑电图除能提高检出率外，还可提供病人发作时的表现，对癫痫灶的定位具有重要意义[3]。由于头皮脑电图的无创伤性，可以反复检查，不断印证，提高诊断的正确性。
术前有创脑电图检查包括皮层和深部脑电图，皮层脑电图的价值体现在术前对皮层癫痫灶和脑功能区的位置关系判定，我们对2例运动皮层和语言皮层周围的癫痫灶患者行术前皮层脑电监测，同时行清醒状态下的皮层电刺激，以确定功能区域位置，这是一种新的方法尝试，可以指导术中精确切除癫痫灶又可以保护脑功能。而深部电极的植入对颞叶癫痫，尤其是颞叶内侧型癫痫的术前诊断具有决定性意义，在清醒状态下可以采用各种方法诱发，如记录到发作则可以明确诊断。
术中皮层脑电图检查，开始时可能会发现较广范围的异常点，但这些点的棘波频度和高度有差异，有时其分布区域呈跳跃状分布，此时不需做广泛的切除，仅需在棘波最明显的脑回做局部切除，然后复查皮层脑电图，会发现原现有棘波发放的皮层转为正常或明显减少。
2 影像学检查必不可少，尤其是MRI检查，不仅能提供颅内的解剖学改变如肿瘤，血管畸形，外伤瘢痕以外，还可观察海马，对颞叶癫痫的帮助最大。另外，有些病人有灰质异位，皮质发育不良，巨脑回症等在磁共振上也能发现。
3 偶极子与磁共振图像融合可将脑电的变化用数学模型在解剖上标记出来，给出一个直观的影像，对外科医生很有帮助，但其结果与采集的脑电图时段密切相关，人为因素较大，需仔细判断。
4 PET-CT对癫痫的定位价值  通常认为PET检查，在癫痫发作间期癫痫灶呈低代谢状态，而在癫痫发作期癫痫灶呈高代谢状态[4]。但是我们对病人分别行发作间期和美解眠诱发癫痫的发作期PET对照检查并未发现有这样典型的PET表现。50%的病人发作间期PET可检出低代谢区域，但在美解眠诱发癫痫实验中未能发现期望中的低代谢区反转为高代谢区的理想表现，可能的解释是：美解眠诱发的只是一种全身的兴奋反应，而不完全是病人本身的癫痫发作类型，因此局灶性表现不明显。
5 颞叶癫痫有时很难鉴别病灶起源于颞叶内侧还是外侧，我们的经验是，对海马有异常放电的病人先行选择性海马切除，从颞叶侧分离外侧裂，有以下优点，（1）由于外侧裂静脉被牵向额叶侧，在外侧裂的颞叶内侧面上操作比较方便，没有静脉损伤之虞。（2）如切除海马后还需切除颞叶则非常方便。
癫痫外科治疗最困难的是癫痫灶的定位，虽然现在已有大量新的定位方法出现，但最根本的还是术中皮层和深部脑电检查，尚没有一种方法可以对任何类型的癫痫灶100%的检出，我们的体会是利用现有的医疗条件，综合检查，综合分析，结合临床多次验证。
综合应用影像学、电生理、核素检查和计算机图像融合技术等，可以对大多数癫痫病灶的起源进行定位诊断[5]，因此难治性癫痫的外科治疗较已往有了更加坚实的基础，我们的手术实践证明难治性癫痫的近期疗效满意，远期疗效需要严格的随访才能下结论。

【参考文献】

[1] Viteri C, Iriarte J, Schlumberger E, et al. Surgical treatment of epilepsies: Rev Neurol, 2000, 30: S141-153
[2] 谭启富. 癫痫手术治疗的评价和患者的选择. 中华神经科杂志, 1996, 29(5): 312-314
[3] Logar C, Walzl B, Lechner H. Role of Long-term EEG monitoring in diagnosis and treatment of epilepsy. Eur Neurol, 1994, 34(Suppl): 29-32
[4] Lamusuo S, Forss N, Ruottinen HM, et al. 18F-FDG PET and whole scalp MEG localization of epileptogenic cortex. Epilepsia, 1999, 40: 921-930
[5] Adrian MS. Presurgical evaluation and surgical treatment of medically refractory epilepsy. Neurosurg Rev, 2004, 27: 1-18