经眉弓锁孔去眶顶入路与传统眉弓入路的数学比较
阅读： 　　 【留言】 　　跟贴：

---

摘要:本文通过经眉弓锁孔去眶顶入路对前颅凹底脑膜瘤垂体瘤的手术治疗,从解剖测量数据建立几何数学模型,与传统眉弓入路进行比较发现去除1cm的眶顶骨质，在理论上手术器械的操作角度从360增加到450即增加25％。加上去眶顶后直接缩短的1cm距离(缩短25%),因此手术操作的难度降低了50%.认为该术式有推广的价值,
A maths model according to anatomic measure in Transorbital Roof Craniotomy were established to compare with transorbital keyhole approach to frontal base meningioma and pituitary adenoma. We discovered that removing 1cm orbital roof bone will increase the instrument  handle angle from 360 to 450(25%). Considering the 1cm removed bone (operation distance decreased about 25%) so the operation will become easier .(increase about 50%)
关键词: 经眉弓 锁孔 眶顶
Keywords: Transorbital  Keyhole  Orbital roof

近年来,由于技术和设备的改进颅底肿瘤的外科手术治疗受到极大的关注,微创技术的应用更使颅底肿瘤的治疗效果得到极大的改进,2001年开始,国内陆续有作者报道采用经眉弓锁孔入路切除前颅凹底肿瘤,取得了良好的效果,我们在此方法上加以改进,皮肤切口同其他作者,但骨瓣除了一部分额骨以外还包括向后1cm的眶顶,由于缩短了进路使得手术变得更加容易,创伤更小,本文从理想的解剖数据入手用数学的方法比较两种入路对肿瘤切除的便易程度.
病例资料和方法
病例1,女性,32岁,肢端肥大伴视力障碍3年,术前CT,MR示鞍区肿瘤,占据整个蝶鞍并向鞍上扩展,鞍上部分直径达3cm
病例2:女性,63岁,头痛3年, 术前CT,MR示鞍区前占位,肿瘤嵌入左侧额叶内深达2.5cm,

方法:
沿眉弓作皮肤横切口,在外侧沿颧突略向下弯曲,仔细皮下止血(不用头皮夹),电刀切开额肌直达颅骨,向上分离骨膜,暴露颅骨上下2.5cm,向外暴露眶之颧突达额颧缝,以剥离子剥离眶上壁之眶筋膜此处眶筋膜薄,剥破后眶脂体外露影响手术,需修补眶筋膜或切除部分眶脂体,如此暴露眶上壁1--1.5cm,眶上神经从眶上孔下游离出来随眶内容物牵向下方。恰在额颧缝上以中号磨钻向眶内磨开一小孔,并在额颧缝上以最细的磨钻离断眶外侧弓。在Mc点处钻颅,以铣刀铣出一游离骨辨,上下宽度2cm,内达眶上孔内侧缘,因每人额窦大小的差别不强求铣到眶上缘,剩余的颅骨部分用最细的磨钻磨开,最好用金钢钻既可减少出血又不会损伤脑膜。用同样的方法在眶上壁向后1cm磨开一细槽与眶外侧壁小孔相连,即可完整取出颅骨骨瓣连同眉弓、眶外侧壁、眶上壁一部分,这样,一侧的前颅凹底即触手可及,一般情况下脑膜瘤多位于硬膜下,横向切开额底硬脑膜,释放CSF使额叶回缩增加操作空间,如释放CSF有困难可从侧方打开部分外侧裂即可获得满意的显露,此处脑膜瘤多从筛板,鸡冠或蝶骨平台处生长出来,因此应先坚决处理肿瘤的基底部阻断大部分的肿瘤供血然后分块切除肿瘤,由于眶缘和一部分的眶上壁己被切除仅需很少的牵拉即可满意显露肿瘤,因此肿瘤切除不困难,对于质地坚韧的脑膜瘤可辅以钬激光,对肿瘤附着点为壁免前颅凹底硬脑膜缺损造成cSF鼻漏也可用钬激光处理以减少复发,术毕,严密缝合硬脑膜,由于前颅底的硬脑膜菲薄容易撕裂,对于裂口应在硬膜外前颅凹底衬以人工脑膜,周围以蛋白胶封闭固定。充分止血后回纳骨瓣,骨瓣的固定很重要,由于磨钻和铣刀的应用游离骨瓣小于骨窗,眶上壁和眶外侧壁的复位淮确与否直接关系到术后的面容外观,因此一般的丝线固定无法应用,我们采用颅骨上方使用两个Craniofix,眶外侧弓用连接件加螺丝固定,努力对合眶上缘和眶外侧缘,为减少术后疤疡皮肤缝采用可吸收缝线皮内缝合法。术后不置引流,但因眼睑周围组织疏松术后2——3天术侧眼睑肿胀明显,一般在一周后消退。
结果:
1.两例病人肿瘤均得到全切.见图1

2.术中测量眉弓外缘距鞍结节的距离和术中去眶顶的长度:见

讨论
近年来技术的进步使微创神经外科手术成为可能.对前颅凹底脑膜瘤或大型的垂体瘤过去多采用冠状切口单侧或双侧额叶骨瓣开颅,不仅手术创伤大,而且因很难作到真正的低骨瓣,对额叶的牵拉大损伤也大,有时甚至需要结扎上矢状窦,近年来采用眉弓锁孔开颅使前颅凹底肿瘤可得到锁孔微创手术治疗,但仍末解决肿瘤深在,操作范围小的问题,神经外科医生都有这样的体会,微创显微神经外科手术中最影响操作的因素并不是绝对的手术深度,而是器械进出狭小骨窗的角度,我们在此方法上结合去眶顶和眶外侧的手段直接缩短了手术路经1cm.一般情况下,肿瘤距前颅凹底最前缘为4cm,也就是说本手术入路较传统的锁孔入路缩短手术路径1/4。
更重要的是,因为去除了眶顶,在同样的额叶牵拉下增加了手术操作视角9度,从而大大改善了显微镜下器械进出术野的方便程度,或者说在同样的视角下减少了额叶的牵拉,甚至于"零牵拉",更能体现出微创神经外科的观念。理论上我们可以建立一个数学模型,见图2图3:

正常解剖, 成人额骨内缘距鞍结节的距离为41.3mm一般情况下,我们可以认为前颅凹前缘距肿瘤边缘为4cm,中等肿瘤的大小一般为3cm,由于前颅凹底骨质的阻挡,手术器械到达肿瘤上界的操作角度只能在36度的范围内变化。如果前颅凹前缘距肿瘤边缘缩短1cm，手术器械到达肿瘤上界的操作角度就可在45度的范围内变化。因此去除1cm的眶顶骨质，在理论上手术器械的操作角度可增加25％。这样加上去眶顶后直接缩短的1cm距离(25%),手术的难度降低了50%.
锁孔手术中体位调节的重要性,锁孔手术顾名思义是通过一个狭小的门,再经过一条相对狭长的通道,进入一个较大的房间搬走一套家具,但是家具必须拆零后分别搬出。在锁孔手术中由于门的狭小限制了术者的视野,显微镜下最舒适的观察和操作角度是向前下60度,因此在术中应更据肿瘤的生长部位适当调节体位,前颅凹底肿瘤位于环枕关节前方,即位于头的活动支点的前方，在头前屈并向对侧旋转时通过锁孔观察和操作角度最佳,但在磨除眶上壁时头应尽量后仰,术中不断根据要处理的部位适时调整头位和显微镜的投射角度甚为必要。
结论
眉弓内切口去眶顶锁孔手术在前颅凹底脑膜瘤和向鞍上发展的巨大垂体瘤切除术中有应用价值,运用人体正常解剖数值比较眉弓内切口去眶顶锁孔手术和传统眉弓手术发现手术器械的操作角度可增加25％。加上去眶顶后直接缩短的1cm距离(25%),手术的难度降低了50%.因此该术式有推广的价值,其缺点是手术较费时.
    
   
     
表1

病例	眉弓内缘距鞍结节的距离mm	去眶顶的长度mm
例1	42.5	11
例2	40.1	10.5
平均	41.3	10.75

参考文献:
1.George Shanno, M.D.; Marlon Maus, M.D.; Jurij Bilyk, Image-guided Transorbital Roof Craniotomy via a Suprabrow Approach: A Surgical Series of 72 Patients neurosurgery 2001,Volume 48, Number 3:559-568
2.Sándor Czirják, M.D., Ph.D.; György T. Szeifert, M.D., Ph.D. Surgical Experience with Frontolateral Keyhole Craniotomy through a Superciliary Skin Incision neurosurgery 2001,Volume 48, Number 1:145-150
3. Hans- J. Steiger, M.D.; Robert Schmid-Elsaesser, M.D.; Walter Stummer, M.D.; Eberhard Uhl, M.D. Transorbital Keyhole Approach to Anterior Communicating Artery Aneurysms neurosurgery 2001,Volume 48, Number 2:347-352
4.张荣伟,袁绍纪,张洪俊等,经眉弓入路显微手术夹闭前交通动脉瘤2例报告中国微侵袭神经外科杂志2002,7(3):179
5.袁绍纪,张荣伟,张洪俊等经眉弓眶上锁孔入路切除鞍区病变,中国微侵袭神经外科杂志,2002,7(2):78-79
6.曹作为,李安民,李监松,等,眶上“锁孔”入路切除鞍上区肿瘤,中华神经外科杂志，2001,17(4):249-250