尪痹（类风湿关节炎）诊疗规范

1  诊断标准

1．1  西医诊断标准

采用美国风湿病协会1987年修订的类风湿关节炎（RA）的诊断标准：

（1）晨僵至少1小时，持续至少6周。

（2）3个或3个以上的关节肿胀至少持续6周。

（3）腕关节肿胀，掌指关节或近端指间关节肿胀至少持续6周。

（4）对称性的关节肿胀至少持续6周。

（5）手的X线有典型的RA变化，即必须包括骨质的侵蚀或明确的骨质脱钙。

（6）类风湿结节。

（7）血清类风湿因子（RF）阳性（以正常人群中小于5%的阳性率作为阳性滴度界限）。

以上7项标准中符合4项或4项以上者可诊断为RA。

1．2  中医辨证依据

采用国家中医药管理局1994年6月颁布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》之尪痹辨证：

（1）风寒湿阻证  证见关节肿胀疼痛，痛有定处，晨僵屈伸不利，遇寒则痛剧，局部畏寒怕冷，舌苔薄白，脉浮紧或沉紧。

（2）风湿热郁证  证见关节红肿疼痛如燎，晨僵，活动受限，兼有恶风发热，有汗不解，心烦口渴，便干尿赤，舌红，苔黄或燥，脉滑数。

（3）痰瘀互结证  证见关节漫肿日久，僵硬变形，屈伸受限，疼痛固定，痛如锥刺，昼轻夜重，口干不欲饮，舌质紫暗，苔白腻或黄腻，脉细涩或细滑。

（4）肾虚寒凝证  证见关节疼痛肿胀，晨僵，活动不利，畏寒怕冷，神倦懒动，腰背酸疼，俯仰不利，天气寒冷加重，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。

（5）肝肾阴虚证  证见病久关节肿胀畸形，局部关节灼热疼痛，屈伸不利，形瘦骨立，腰膝酸软，伴有头晕耳鸣，盗汗，失眠，舌红，少苔，脉细数。

（6）气血亏虚证  证见关节疼痛，肿胀僵硬，麻木不仁，行动艰难，面色淡白，心悸自汗，神疲乏力，舌淡，苔薄白，脉细弱。

2  专科体检项目

包括①肿胀关节数（个）②关节肿胀度（0-3级）③压痛关节数（个）④关节压痛度（0-3级）⑤晨僵时间（分钟）⑥左、右手握力（mmHg）⑦20米步行时间（秒）⑧患者对疼痛VAS评分⑨患者对病情总体状况的VAS评分⑩医生对病情总体状况的VAS评分。（评分方法详见专科住院病例书写规范）

3  实验室常规及专科检查项目

主要包括①三大常规②肝、肾功能③免疫四项④补体四项⑤血沉⑥类风湿因子⑦C反应蛋白⑧ENA系列⑨抗CCP抗体、抗核周因子、抗RA33、抗角质蛋白及抗Sa抗体⑩腕与手掌关节X片或MRI。

4  治疗

4．1  常规治疗

包括通痹灵片6-8片，3次/日；通痹灵合剂20-45毫升，3次/日。

4．2  辨证论治

（1）风寒湿阻证 治以祛风散寒除湿，处方桂枝芍药知母汤加味。

（2）风湿热郁证 治以清热祛湿，处方四妙散加味。

（3）痰瘀互结证 治以化痰祛瘀，搜风通络，处方桃红四物汤合五苓散加味。

（4）肾虚寒凝证 治以补肾祛寒，祛瘀通络，处方八味肾气丸加味。

（5）肝肾阴虚证 治以滋补肝肾，强筋壮骨，处方六味地黄汤加味。

（6）气血亏虚证 治以调补气血，处方归脾汤加味。

4．3  辅助治疗

按不同证型给予中药针剂静脉滴注，如湿热证予清开灵针、穿琥宁针等；瘀血证予复方丹参针、葛根素针等；虚寒证予参附针等；阴虚证予参脉针等；气血虚证予黄芪针等。

4．4  中药外治

病变关节给予局部中药外治，如中药外洗、中药药膏局部外敷、中药薰洗、中药离子导入、宽谱仪加中药照射、中药汽疗等。

5  临床缓解标准

参照美国风湿病学会类风湿关节炎临床缓解标准：

（1）晨僵时间不超过15分钟

（2）无疲乏感

（3）无关节压痛

（4）无关节痛，关节活动时无痛

（5）关节或腱鞘无软组织肿胀

（6）血沉〈30mm/H（女）或〈20mm/H（男）

满足五项持续至少2个月，有活动性血管炎表现，心包炎、胸膜炎、肌炎和/或近期无原因的体重下降或发热者，不能认为缓解。