中山大学附属第二医院整形外科 张金明（zxmrwk@yahoo.com.cn）

 

理想的再造尿道的材料仍有争议，可供选用的组织有取自于阴囊、阴茎以及生殖器以外的中厚或全厚游离皮肤，及膀胱粘膜、口腔粘膜等。开始采用阴囊皮肤，但长期的随访发现毛发生长，疗效欠佳（1）。但是无毛区域的全厚皮肤移植，并发尿道狭窄和干燥闭塞性龟头炎的几率高限制了使用（2）。Memmelaar（3）率先报道应用膀胱粘膜再造尿道，后发现切取麻烦，且尿道口粘膜增生（4）。Humby（5）1941第一次描述了应用口腔粘膜重建尿道，但是一直到1990年代才又重新发现他的这一用途。

各种因素促使口腔粘膜成为理想的尿道再造的替代材料，包括暴露方便，切取简单，抗感染力强，与潮湿的环境相容适应性好，上皮厚，固有层薄，允许早期的血管吻接，远期效果比全厚游离植皮好。

 

一：口腔粘膜的切取

 

    手术分两组进行，以节约手术时间。如果只取一侧颊粘膜，可经口插管，如果需要切取两侧，经鼻插管进行全麻。根据尿道缺损的情况测量需要切取的口腔粘膜的大小，可以在颊部或者下唇内侧切取，切取前以标记笔作好标记，同时注意避开位于第二臼齿水平的腮腺导管开，此外，还应注意至少距口角1-1.5cm，以避免引起口角牵扯。以拉钩和牵引线暴露手术野，局部注射肾上腺素盐水以减少出血，然后沿设计线切开，锐性分离掀起粘膜，仔细止血后，以可吸收线间断缝合关闭切口，虽然让伤口敞开也能获得满意的愈合。接着修剪口腔粘膜下脂肪，并根据尿道缺损的形状进行修剪。

于左颊部设计宽2.5cm、长6cm粘膜片。

将游离的粘膜片上皮面朝下放置于工作台上，进行最后的去脂肪。

 

二：口腔粘膜分期尿道成形术

 

随着对阴囊皮肤再造尿道的认识，开始应用取自阴茎和生殖器以外的全厚和中厚皮瓣和皮片，但是阴茎皮肤量有限，当阴茎进行过包皮环切以后。同时一些人报道结果不佳（6），而另一些学者报道很好（7），注意到这点，Schreiter 和Noll（8）描述网状断层或全厚皮肤移植分期重建尿道，尽管没有毛发生长的缺点，但是存在着皮片收缩和网眼中肉芽组织过渡生长的问题。Wessels 和

McAninch [9] 复习文献发现皮瓣的应用比皮片没有明显的优势，比较两组的长期的结果，只是皮片比阴茎皮瓣解剖更简单，手术时间更短。口腔粘膜习惯于潮湿环境，无毛发生长，易于切取，抗感染力强，上皮层厚（便于操作），不易形成假性憩室，即使当用在腹侧，与皮肤镶嵌移植不同，而且薄的固有层允许早期的血管吻接和血管再生，上皮层中丰富的弹性蛋白使其具有良好的弹性、易于操作和缝合，对IV型胶元的免疫组化染色证实粘膜下有丰富的血管，可以促进粘膜片的新生血管的形成。

有两篇文献报道两期尿道成形术（表一，10,11），平均随访26.5个月，移植的口腔粘膜生长良好。

 

表一：采用口腔粘膜二期成形尿道（分腹侧补片，背侧补片和管形移植）

 

    文献   病例数      狭窄部位                 成功率     随访时间(月)

﹡一期手术后矫正。＋失访，排除在研究外

 

   

  一期手术后约23%的患者需要进行小的修整手术，多数是由于近端移植片狭窄。两组病例各有一个患者产生尿瘘，与两期游离植皮尿道成形相比，没有尿道憩室形成。手术方法见下图

 

 

 

 

图一：分期颊粘膜移植尿道成形术. A,切开近端病变尿道直至正常的尿道组织。 B,切除阴茎腹侧的疤痕组织及病变尿道。 C,切除龟头两翼瓣间的纤维组织，加深龟头尿道沟。 D,移植颊粘膜覆盖从近端尿道口至龟头顶端间的缺损。 E, 包堆加压固定颊粘膜，防止移动，以利于颊粘膜的再血管化。F,第二期手术，设计U形切口，切开颊粘膜周边。 G, 将U形颊粘膜条缝合形成新尿道，分两层缝合。H, 转移肉膜或睾丸鞘膜覆盖新尿道。I,龟头成形，关闭切口完成手术。

 

三：腹侧加盖或背侧镶嵌口腔粘膜尿道成形术

 

近20年来，有对游离移植组织重建尿道发生了兴趣，传统的移植方法是将移植片置于尿道的腹侧，是因为暴露方便，易于发现狭窄（12）。阴茎和无毛区皮肤被用于尿道再造，使用皮肤移植面对的常见问题包括皮肤挛缩（尤其是断层皮片），高发的憩室，积供区继发损伤。使用阴茎皮肤，长期随访的成功率是50-95%，腹侧面移植容易造成植皮失败，因为缺乏适当的受区和良好的支持，容易形成憩室（13），导致排尿后滴沥及射精障碍。以前的经验是，应用游离植皮治疗阴茎段尿道狭窄的结果令人沮丧，主要是由于缺乏尿道海绵体的支持，同时血运不良，因此成活率低（14）。Barbagli等[15],根据Monseur提出的概念，介绍背侧移植，认为背侧移植由于有阴茎海绵体的支持，且血运丰富，容易成活，效果更好。但没有背侧与腹侧的随机对照研究，比较皮肤或者是口腔粘膜，评价发表的文章，发现在再狭窄率方面没有差异。腹侧移植口腔粘膜的成功率是85%（表一）（14，16-24），平均随访36.9月，包括总的尿道狭窄，不考虑修复的位置。但单独比较球部尿道狭窄时，成功率89%。在找到的资料中没有报道一期腹侧移植口腔粘膜的尿瘘发生情况，但是当皮肤被由于腹侧移植时尿瘘形成很常见，尤其是当移植片坏死时（25）。在一组大宗的病例报道中，21%的患者反映有排尿后滴沥，但是没有发现假性憩室形成。背侧移植口腔粘膜的总的成功率是96%，平均随访期是38月（表一）（15,16,23,25,26），背侧皮肤移植成功率85%（27），均没有发现尿瘘和假性尿道憩室 。

 

四：管形口腔粘膜移植尿道成形术

 

管形移植容易失败，主要是由于粘膜管的全周难以获得血运良好的组织覆盖，移植物不易完全成活。有3篇管形口腔粘膜移植（表一，19,21,28），43个管中，有37例是用于修复尿道下裂或尿道上裂的，6例发生尿瘘，5例发生尿道狭窄。近来Barbagli等[29]一期环形尿道成形术，在复杂病例，病变的尿道被切除，移植口腔粘膜于尿道海绵体上，缝合形成管形尿道，提供了良好的支持和血运供给，随访38个月，无一例发生尿道狭窄，因此利用海绵体成形技术，管形移植可以用于球部尿道的重建，阴茎部可能欠妥，周围如果没有充足的海绵体组织包裹，移植后不易成活，不可避免的产生并发症（28）。

 

将切取的粘膜上皮面朝里缝合成管腔（左图），移植到阴茎腹侧，远端开口于龟头，近端与尿道粘膜吻合（右图）。

 

五：术后处理

 

尿道内留置记忆合金尿道支架管，管内插一小的胃饲管至膀胱引流尿液。适当加压阴茎。有些学者采用耻骨上膀胱造瘘，取决患者的严重程度和医生的习惯。伤口引流管可在术后第一天或第二天拔出，48小时内进清流食，然后逐步改善。每天以生理盐水嗽口四次。尿液引流管3周后拆除。此时可进行排泄性尿道造影以了解尿道的愈合情况。术后4个月及1年进行尿道镜检查。

 

六：并发症

 

  目前尚没有关于口腔粘膜供区的严重并发症的报道，可能的问题包括术中出血，术后感染，疼痛，肿胀，损伤腮腺导管，张口受限和因为神经损伤导致颊部和下唇的感觉改变或丧失。为了避免损伤周边结构术前必须仔细描绘准备切取的粘膜范围。解剖至少离腮腺导管开口1cm，缝合时也应该小心。切取颊粘膜比下唇内侧粘膜的后遗症要少。切取口腔粘膜后感觉异常是常见的问题，但是在大多数患者很短暂。Dublin 和Stewart [30]报道57%的患者粘膜切取后产生麻木，16%的患者会维持一年之久。 Caldamone等[19] 报道2例患者产生了疤痕挛缩。

Dubey等[25]报道术后伤口出血需要再次手术处理，有两例患者同时采用了颊粘膜和下唇粘膜。.

 

七：结论

  

    尿道再造将继续是整形外科医生的一个极具挑战性的问题，口腔粘膜已经被证明是一非常有用的皮肤替代物，容易切取，操作简单，抗感染力强，且适应于潮湿的环境。复习已有文献，发现其并发症低，供区障碍少，由于其固有的特点，口腔粘膜已被推荐为再造尿道的替代品。

 

参考文献

 

1,Rogers HS, McNicholas TA, Blandy JP.Long term results of one-stage Scrotal patch urethroplasty. Br J Urol 1992; 69:621–8

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3 ,Memmelaar J. Use of bladder mucosa in a one-stage repair of hypospadias.J Urol1947;58: 68–73

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