应用口腔粘膜游离移植再造尿道治疗毁损性尿道下裂1例

   中山大学附属第二医院整形外科 张金明（zxmrwk@yahoo.com.cn）

患者男性，10岁，患先天性尿道下裂，于5岁和7岁时在外院先后进行过两次修复手术，均告失败。不仅不能站立排尿，而且排尿不畅，只能一滴一滴的排尿，每次排尿后均有残尿，以致尿液经常湿裤，局部严重尿骚味，使在学校学习的他非常尴尬，最后只好休学。来我院检查时，发现会阴部弥漫着严重的尿骚味，阴茎阴囊布满疤痕，阴茎被包裹在阴囊中，仅露出一龟头，尿道口位于阴囊后部，尿道口狭窄。

病例分析

一  该病例的特点是：

    1)已进行过两次手术

    2)阴茎被埋在阴囊内，一旦将阴茎松解出，阴茎没有皮肤覆盖

    3）从阴囊后份到龟头顶端这一段的尿道需要重建，但局部已缺乏可供利用的皮肤。

二  该病例需要解决的问题：

    1)恢复正常的阴茎阴囊外形

    2)重建尿道，获得站立排尿的能力。

三   解决方案：

    1)手术分期进行。先将阴茎从阴囊中松解出来，转移局部阴囊皮肤或者游离植皮覆盖阴茎创面，恢复正常的阴茎阴囊之间的关系。开大阴囊后份的尿道口，以利排尿。半年后进行第二次手术，利用游离口腔粘膜或膀胱粘膜再造尿道。这是比较稳妥的方案。

    2)手术一期完成。于阴囊上设计一皮瓣，以备阴茎松解出来后包裹覆盖阴茎创面及重建的尿道用。切取口腔粘膜，重建阴囊至龟头顶端这一段尿道。该方案有较大的风险，即一旦转移之阴囊皮瓣部分或全部坏死，则重建之阴茎段尿道必然失败，若伤口感染，则移植之口腔粘膜坏死可能性极大，因而使手术失败。但由于镍钛尿道支架的应用，可以充分引流尿道，因而尿道感染的可能性较之传统的方法明显减小。

   经过反复讨论，最后和患者家属达成一致意见，决定按第二套方案进行手术。

手术步骤：

手术在全麻下进行。

一  手术设计：如照片一中所示，于左侧阴囊设计一皮瓣，以覆盖将要松解出的阴茎创面。并沿阴囊原手术疤痕设计切口线。

二  沿设计线切开，发现阴茎阴囊段尿道疤痕化，其中阴囊段中可见一巨大尿石。切除疤痕将阴茎从阴囊中松解出来。      

三  游离阴囊皮瓣，保留充裕的阴囊肉膜组织作为皮瓣的蒂，以保证皮瓣充足的血供来源，将皮瓣向阴茎根部松解游离，使皮瓣充分松动，可覆盖阴茎创面。

四 开大阴囊后份之近端尿道口，插入胃饲管和记忆合金尿道支架管，胃饲管位于尿道支架管内，胃饲管引流膀胱尿液，尿道支架管引流尿道。

五  于左侧颊部切取口腔粘膜，修剪成全厚的粘膜片。供区直接缝合。

六  将切取的口腔粘膜条一端与近端尿道口吻接，一端与龟头顶端之尿道口吻接。

七  转移阴囊瓣覆盖阴茎创面。缝合龟头，使尿道开口于龟头顶端。

八  缝合阴囊部创面，重塑阴囊外形。至此，完成尿道的再造，阴茎创面的覆盖，龟头的成形和阴囊的重塑，恢复了正常的阴茎阴囊外形和基本的解剖学结构。