毁损性尿道下裂治疗一例

  中山大学附属第二医院整形外科张金明（zxmrwk@yahoo.com.cn)

一、病例资料：

1、病史：患者单xx，男，14岁，先天性尿道下裂术后不能排尿2月余。患者生来尿道口异位于阴茎腹侧根部，阴茎弯曲，不能直立排尿。于1996年12月（具体日不详）在某医院就诊，诊断为“先天性尿道下裂（阴茎阴囊型）、阴茎弯曲”，并接受手术治疗（具体术式不详）。术后7天因排尿不畅、尿痛但无血尿。到该院复诊，手术医师将创口缝线折除了一部份，后期创口畸形愈合，阴茎弯曲，尿道口异位于阴茎体腹侧下部，能站立排尿，但尿线较细且有尿液存留。2006年1月4日就诊于另一医院，诊断为“先天性尿道下裂术后：尿道下裂、阴茎弯曲、尿道狭窄、阴茎阴囊瘢痕”，再次接受了“阴囊隔皮瓣前尿道再造、尿道会师、阴茎矫直”手术治疗，住院19天。术后1月余出现尿线变细伴随排尿不尽，复诊时尿道扩张后上症能缓解，但1周内复发，如此反复。2个余月前，患者不能排尿，复诊后耻骨上膀胱造瘘治疗，保持导尿管引流尿液通畅。2006年6月14日到我院就诊，门诊以“先天性尿道下裂第二次术后尿道毁损：尿道下裂、尿道狭窄、阴茎弯曲、耻骨上膀胱造瘘、阴茎阴囊瘢痕”收住院治疗。近期无畏寒发热，胃纳、精神可，一般情况良好，心、肺、腹无阳性体征。

2、专科体查：阴茎阴囊毁损性外观改变，疤痕增生，阴茎阴囊抱成一团，阴茎葡伏在阴囊上，龟头上冠状沟腹侧及阴茎腹侧各有一约有3mm的裂隙，均已闭锁；阴茎勃起时不能完全伸直，略有弯曲。双侧睾丸均在阴囊内，无触压痛。膀胱区耻骨联合上有直径约有2cm的圆形造瘘口，有一导尿管从中通过，引出尿液较浑浊。

3、辅助检查：血常规、心电图、胸片正常，尿液常规：尿白细胞镜检46个/ul、尿红细胞镜检2个/ul、尿细菌+、尿液酸碱度7.5，余项正常。

二、治疗经过：

1、手术治疗：

麻醉方式：硬膜外

尿道探查：阴茎龟头处无尿道外口，在阴茎腹侧中部有一尿道开口，试插6#开方管进入约1cm不能继续进入，尿道探子进入约有1cm后不能再进入，沿原切口疤痕切开阴茎阴囊，切口长约14cm，深至Buck筋膜层，沿该层面上小心分离肉膜保护血管，在阴茎根部到中部找到一囊性结构，平面形状近乎椭圆形，长径约3.5cm,宽径约1cm。沿囊性结构中线切开，内积有大约5ml的脓性液体：色黄、略稠、有腥臭味。立即用双氧水、盐水反复交替冲洗，用碘伏反复消毒。展开后见囊腔内壁为皮肤结构，长约3.5cm,宽约2.5cm。在阴茎根部向阴囊方向分离约1cm,找到尿道开口，有浑浊尿液溢出，吸引器吸取干净，用盐水冲洗干净，碘伏消毒。试插6#开方管进入约1cm后在局部回旋折叠，不能进入膀胱。用20号尿道探子能顺利进入膀胱，检查见尿道口为皮肤结构，说明尿道断裂。

皮瓣设计：将尿道断裂端用5-0丝线间断缝合，检查无张力。经反复比较，阴茎及阴囊右侧皮肤可用于再造尿道，取画线笔设计长约7cm、宽约2.5cm之皮瓣。

带血管蒂阴茎阴囊皮瓣转移及缝合：沿设计好的皮瓣画线切开皮肤，保留肉膜层血管蒂，仔细分离、比较、观察，皮瓣转移后无张力且血供良好。将TiNi记忆合金前列腺尿道支架置于尿道中，皮瓣包绕支架用5-0丝线真皮下间断缝合成管状，将管外的软组织层后的用3-0丝线间断缝合加固，且使缝合对合线不在同一层面上。至此，一条完整的尿道再造工程已经完成。

龟头整形及支架固定：注射肾上腺素盐水于龟头上减少出血，正中线上切开龟头，松解调整，合适安放新造的尿道。用3-0丝线间断缝合固定新造尿道于龟头上，尿道支架缝固于龟头上，缝线不剪留用于术后加压包扎龟头。

缝合及包扎：取左翼阴囊带血管蒂皮瓣转移覆盖阴茎右侧损失皮肤，用3-0丝线缝合阴茎皮肤，停留一条皮片阴茎引流；用3-0丝线拉拢直接缝合阴囊皮下及皮肤，停留一条皮片阴囊引流；从支架管中停留长约有10cm的6#开方管尿道引流。龟头留线碘伏纱打包加压扎，阴茎碘伏纱弹性绷带加压包扎。

2、术后治疗：

认真观察阴茎、阴囊、龟头血运，及时外换，抗感染、对症、支持治疗，适宜应用表皮生长因子，膀胱冲洗等措施，尽快促进患者康复。术后第2日拆除引流皮片，术后3日打开龟头加压包扎，术后第5日拨除尿道引流之开方管。术后两周开始间断间歇折线，只留支架固定线暂不拆除。与此同时，每日夹膀胱造瘘导尿管经尿道主动排尿2-3次，至术后三周全天经尿道主动排尿。

三、结果：

术后3周拆除缝线，伤口愈合，阴茎阴囊形态良好，排尿通畅，无漏尿。