尿道憩室的处理

中山大学附属第二医院整形外科主任张金明（zxmrwk@yahoo.com.cn）

尿道成形术后，由于远端尿道口/尿道的狭窄，常造成近端尿道的扩张，形成尿道憩室。表现为排尿时阴茎腹侧囊样膨胀，排尿困难，以及排尿后滴沥不尽。可通过尿道造影进行确诊。针对其治疗，包括切除多余的尿道组织，重新缝合，必要时拓宽远端狭窄的尿道(2,3).。Radojicic（2004）将多余的憩室组织去表皮，包裹重新形成的尿道，称之为新尿道假性尿道海绵体成形术‘

手术方法

图. 1.

A, a 尿道下裂术后形成尿道憩室，沿冠状沟作第一道切口。

B, b阴茎皮肤脱套后，憩室清晰可见，于憩室中线设计切口。

C, c切开憩室后，标记将要用于再造尿道的皮肤，保证有足够的宽度，缝合成尿道无张力。

D, d 将多余的憩室皮肤去表皮，如果尿道有狭窄，可用憩室推进瓣修复之。去表皮后形成两个带血管蒂的皮下组织瓣。 （引自Radojicic ZI, Perovic SV, Djordjevic ML, Vukadinovic VM, Djakovic N. 'Pseudospongioplasty' in the repair of a urethral diverticulum.BJU Int. 2004 Jul;94(1):126-30.）

图. 2.

A, a 形成新尿道后，折叠两翼瓣。

B, b 将两翼瓣重叠缝合，覆盖两排缝合线。

C, c 这样，类似于尿道海绵体的组织（作者称之为假性尿道海绵体组织），给予新尿道以强力的支撑。复位阴茎皮肤，关闭切口。（引自Radojicic ZI, Perovic SV, Djordjevic ML, Vukadinovic VM, Djakovic N. 'Pseudospongioplasty' in the repair of a urethral diverticulum.BJU Int. 2004 Jul;94(1):126-30.）

讨论

   尿道憩室是尿道下裂术后相对少见的并发症，有关其发生原因，预防及手术方法的报道不多（4-6）。治疗的目的主要是重建一条内径适当，具有弹性的尿道，使尿液在正常的压力下通过尿道口排出体外。一过性或持久的尿道狭窄是憩室形成的主要原因（2），尿流出口的阻力将逐渐扩张新尿道，如果尿道的支撑不够， 为了提供对尿道的支撑，重建尿道海绵体是必须的，这可以通过龟头内尿道不形成憩室来间接证明。如供吻合的尿道海绵体发育不良的近端尿道未被切除(即吻合口是原尿道裸露的上皮端)，或者在尿道两侧无尿道海绵体小柱支持的情况下进行尿道重建，再造尿道的近端就可能会出现尿道扩张^【3】。不论是采用皮瓣或是应用颊粘膜/膀胱粘膜再造尿道均可能形成尿道憩室。而背侧镶嵌颊粘膜/膀胱粘膜再造尿道则不会形成憩室，因为腹侧有海绵体组织保护，粘膜组织嵌于尿道海绵体组织的背侧，从而为再造的新尿道提供了很好的机械保护作用^【9.10】。在手术中，可通过设计合适的岛状带蒂皮瓣，以及利用周围的支持组织覆盖再造尿道，来避免憩室的形成。有的学者建议术后早期进行再造尿道的扩张，认为可以降低并发症的发生率，特别是一过性的狭窄和尿道憩室^【11】。在现有的许多尿道憩室的病人中，可能是由于未被发现的一过性的远端尿道狭窄引起。所有这些早期的一过性狭窄与处理一些严重型尿道下裂时施行一期阴茎头成形术有关，或许是一期修复术中追求外观完美的一种代价。与管形尿道成形术相比，采用加盖技术形成尿道憩室的病例数明显减少，因为以尿道板作为模板，可以更精确地进行皮瓣设计，以使皮瓣固定在尿道板两侧。因此只要条件合适，都应该采用加盖技术形成尿道^【12】。目前治疗的尿道下裂患者中出现尿瘘的极少，得益于以血运丰富的皮下肉膜组织覆盖血供丰富的再造尿道，愈合迅速良好，当排尿压力低于尿道出口阻力时便造成再造尿道的扩张，而不是尿瘘。本项技术融合了以前多项技术的优点^【4-6】。其一是将血供丰富的憩室多余组织去表皮，以其覆盖再造尿道，为新尿道提供机械支持，防止尿道憩室的复发。同时，这些血供丰富的组织也覆盖了缝合线，避免出现尿瘘。恢复尿道的畅通性以及为其提供机械支持是尿道憩室修补中所必需的。

本技术在切除尿道憩室的同时，将多余的憩室组织去表皮，覆盖新尿道，给新形成的尿道提供支撑，类似于重建了尿道海绵体组织，是为“假性尿道海绵体成形术”。

参考文献

1 Greenfield SP, Sadler BT, Wan J.Two stage repair for severe hypospadias.J Urol 1994; 152: 498–501

2 Wilcox DT, Ransley P.Medicolegal aspects of hypospadias.BJU Int

2000;86:327–331

3 Mouriquand PDE, Mure PY.Hypospadias. In Gerhart JP, Rink RC, Mouriquand PDE eds,Pediatric Urology. Chapt 44. Philadelphia: Saunders, 2001:713–728

4 Winslow BH, Vorstman B, Devine CJJR.Urethroplasty using diverticular tissue.J Urol1985;134: 552–555

5 Aigen AB, Khawand N, Skoog SJ, Belman AB.Acquired megalourethra an uncommon complication of the transverse preputial island flap urethroplasty. J Urol 1987;

137 :712–713

6 Zaontz MR, Kaplan WE, Maizels M.Surgical correction of anterior urethral diverticula after hypospadias repair in children.Urology1989;33: 40–2

7 Perovic SV, Vukadinocic VM. Penoscrotal transposition with hypospadias: 1-stage repair. J Urol1992;148: 1510–3

8 Perovic SV, Vukadinocic VM.Onlay island flap urethroplasty for severe hypospadias. Variant of the technique. J Urol 1994;147 : 711–4

9 Barbagli G, Seli C, de Celio V, Mottola A. A one-stage dorsal free graft urethroplasty for bulbar urethral stenosis. Br J Urol1996;78: 929–32

10 Bhandari M, Dubey D, Verma BS. Dorsal or ventral placement of the preputial/penile skin onlay flap for

anterior urethral strictures: does it make a difference?BJU Int2001;88:39–43

11 Scherz HC, Kaplan GW, Packer MG,Brock WA. Post hypospadias repair urethral strictures. A review of 30 cases.J Urol1988;140: 1253–5

12 Wiener JS, Sutherlend RW, Roth DR, Gonzales ET. Comparison of onlay and tubularized island flaps of inner preputial skin for the repair of proximal hypospadias. J Urol 1997; 158: 1171–4

13  Radojicic ZI, Perovic SV, Djordjevic ML, Vukadinovic VM, Djakovic N. 'Pseudospongioplasty' in the repair of a urethral diverticulum.BJU Int. 2004 Jul;94(1):126-30.