应用镍钛尿道支架引流尿道治疗尿道下裂
中山二院整形外科 张金明（email:zxmrwk@yahoo.com.cn)
在尿道下裂修复术中，关于尿道支架、尿液转流的使用仍然有很多的争论。一般而言，尿液转流的主要异议在于他没有业经证明的益处，但是延长了住院时间。尿液引流的主要基础是维持尿道吻合口的干燥。可是，研究表明，尿道引流或支架确实能减少术后并发症象尿瘘发生的风险，在不适方面仅只有微小的增加。
尿道引流对中型尿道下裂是优选的尿液转流方式。当导尿管的顶端被插入到膀胱内时，并且尿流通畅，这时，患者排尿不会有困难。这种情况最常见的并发症是膀胱痉挛，导尿管尖刺激膀胱逼尿肌之故。虽然，支架可以避免这些并发症，但主要的缺点是排尿不适。
支架的另外一个问题是由于较短的长度，使其在排尿时或者因为偶然的原因而容易移位或滑脱。还有一种情况是导尿管和支架管都具有的即导管的堵塞，导致膀胱痉挛和患者明显的不适。Arda , Mahmutog˘ lu比较了应用支架管和导尿管的两组病例，各22例，支架管组狭窄5例、瘘5例，导尿管组狭窄3例，瘘2例。他们发现应用支架的患者在术后第一次排尿时，明显的非常紧张，仅不到1/4的患者能在术后8小时内排尿。伴随着膀胱膨胀的疼痛使这些患者烦躁激惹，不安，同时使他们的父母焦躁不宁。这些患者均需要镇静治疗。Arda , Mahmutog˘ lu相信紧张是由于害怕排尿疼痛所致。Arda , Mahmutog˘ lu的发现提示不安烦躁容易导致支架管的偶然脱出。
与支架管病例形成鲜明对比，Arda , Mahmutog˘ lu发现经尿道引流不伴随这些并发症。导尿管使尿液自如的流出，而这些患者相对舒适安静。两种情况均没有发生导管的堵塞。导尿管放入到膀胱，Arda , Mahmutog˘ lu没有观察到膀胱痉挛的情况 。如上所述，Arda , Mahmutog˘ lu证实采用支架管具有较大的支架偶然脱出的风险，比起那些导管插入到膀胱的病例。Arda , Mahmutog˘ lu还发现，支架管的脱落与尿瘘及尿道狭窄的发生有明显的相关性。Arda , Mahmutog˘ lu相信，如果尿道引流器具，在应用到尿道下裂修复术中，应该深入到膀胱。支架管放在膀胱外括约肌的远端，膀胱膨胀时引起明显的疼痛和刺激，而且术后害怕排尿。不仅是患者烦躁，父母也焦躁，这也导致偶然的支架管的脱路，增加发生并发症的风险。在使用支架管的患者，Arda , Mahmutog˘ lu相信，盐酸奥昔布宁减少膀胱痉挛和减轻疼痛。Arda , Mahmutog˘ lu认为术后3天的尿液引流对接受远端或中段型尿道下裂修复的病例是适合的，而更长时间的停留可能导致与支架管或导尿管问题相关的并发症。
虽然Arda , Mahmutoglu （认为尿液的引流有更好的效果，但反对者认为尿液的冲洗有利于引流尿道分泌物，可以降低感染。引流的方式有耻骨上膀胱造瘘，会阴造瘘和经尿道引流等3种方式，Grobbelaar 等（1）指出不同的引流方式其尿瘘发生率无显著差异，Demirbilek , Atayurt （10）报道耻骨上膀胱造瘘的尿瘘发生率明显低于经尿道支架管引流的患者。也有文献报道引流与否，其并发症的发生无显著差异。但不管引流与否，均不能杜绝并发症尤其是尿瘘的发生。见图1
图1：A:经尿道膀胱引流。a:尿道内留置带侧空的胶管，管中另置吸引管（b）引流分泌物。c:会阴造瘘。d:耻骨上膀胱造瘘。
笔者应用镍钛记忆合金尿道支架管重建尿道，获得意想不到的效果。我们采用支架管的初衷是为了防止尿道狭窄，由于这种支架管可以在尿道内放置很长的时间，因此可以避免术后初期因尿道水肿或后期因疤痕增生而造成的尿道狭窄。
在以后的应用中，我们发现该尿道支架还有利于尿道伤口的愈合和降低尿瘘的发生，因为在使用这种支架的71例患者中，除6例因支架管脱出造成尿道局部裂开无一例发生尿瘘，而且这6例均在术后7-15天再次缝合痊愈。我们分析其理由如下：
1．从尿瘘发生的根本原因来看：首先是新尿道因为感染、血运不良；或者是缝合技术欠佳导致局部伤口对合不良等原因，导致新建尿道一处或多处裂开等。上述因素所造成的结果是局部的分泌物继续向裂口突破，由于覆盖组织薄，很容易突破尿道外层覆盖的阴茎皮肤，因而形成尿瘘，如果产生的分泌物能够通过尿道口排出，而不是直接向外层的阴茎皮肤突破，那么在阴茎皮肤愈合后，内层的尿道伤口也会以外层阴茎皮肤为受床而逐渐愈合，关键是必须保证局部的坏死组织、各种分泌物，尿液能够非常通畅的引流出去而不让其波及到其外层（深层）的阴茎肉膜和皮肤。很明显传统的引流方法主要在于引流膀胱内的尿液，并未能起到引流尿道的作用。我们就现有的几种引流方式分析如下：
1）：耻骨上膀胱造瘘：虽无尿液从尿道流过，排除了尿液对新尿道的刺激作用，但同时由于新造尿道的水肿，实际上整个尿道处在一种闭合状态，近似于一个实体的器官，一旦有积液，向远端的尿道口引流不畅，那么就只能顺着尿道愈合不良的局部继续向外突破，结局便是形成尿瘘（图2）。
a
：尿道壁紧密相贴，无腔隙。 b：尿道壁裂口分泌物难以通过尿道引流。 C：局部向外突破形成尿瘘。
图2：耻骨上膀胱造瘘，尿道内未留置任何导管，尿道实际上处于闭合状态，一旦尿道壁裂开或是感染，局部分泌物难以通过尿道从龟头尿道口引流，而是从局部继续向外突破形成尿瘘。
2)：导尿管引流：尿道内置导尿管引流尿液，由于留置的尿管紧贴新尿道，导尿管与新尿道之间无间隙，一旦尿道伤口愈合不良，其分泌物通过新尿道与尿管之间引流出尿道口非常困难，从力学上考虑仍然是从局部突破较为方便，结果仍然是形成尿瘘（图3）。
a：导尿管与尿道壁紧密贴附无腔隙。b：尿道壁裂开或感染局部分泌物难以引流。c：分泌物从局部向外突破形成尿瘘。
图3：尿道内导尿管引流，尿道壁与导尿管壁紧密贴附，无间隙，如尿道壁因感染或裂开，局部分泌物难以通过无间隙的尿道壁与导尿管壁间的潜在腔隙引流到龟头尿道口外。
3）：有侧孔的导尿管引流：采用这种方式的理由就是让含有抗生素的尿液冲洗新尿道，有分泌物时也可以经侧孔流入尿道而排出。这是一种相对合理的引流方式，但是这种硅胶管没有伸缩性，而且质地较硬，而阴茎是一个一端游离、具有勃起功能的器官，在这种活动中，硅胶支架管很容易损伤新建的尿道，而且硅胶管组织相容性较差，容易造成对伤口的刺激，另外，侧孔的密集程度有限，自然其引流作用亦有限。
2：使用镍钛尿道支架管不发生尿瘘的理由：在使用镍钛尿道支架管预防尿道狭窄的过程中，我们发现该支架管引流通畅，应具有预防尿瘘的作用。此后在一些从经验来看比较容易形成尿瘘的病例，如已行过多次尿瘘修补术，或者皮瓣血运不可靠，或者包皮岛状瓣，新尿道缺乏血运良好的外层组织覆盖以及比较严重的会阴型尿道下裂等；这些病例在采用金属支架管后竟无一例发生尿瘘（11）。其原理分析如下：
1）支架管其实是一根螺旋弹簧而非密封的管道，拉直了其实是一根金属丝，新尿道内任何位置所产生的分泌物都可以轻易地通过支架管管壁（其实也可以说没有管壁）引流出去，即使在支架管内又插了一根尿液引流管，两根管壁之间的空隙也足以引流分泌物出尿道口。
2）即使因各种原因发生了再造尿道的部分裂开或是感染，由于支架管具有良好的引流作用，使得尿液及分泌物可以顺利地从尿道口排出，局部伤口由于通畅的引流而不会继续向深部穿透，因此，只要阴茎的被盖皮肤完整，内层的尿道伤口也会以外层阴茎皮肤为伤口基底而逐渐愈合(见图4)。
图4：a：尿道壁与螺旋式镍钛支架管实际上并无间隔，可随意相通。b：尿道壁因裂开或感染的分泌物可以通过镍钛支架管壁（实际上无壁）经由镍钛支架管引流到龟头尿道口外。c：由于引流通畅，局部感染或裂开的尿道壁逐渐愈合。
3）由于镍钛尿道支架管可以在体内停留较长的一段时间，在预防了尿道狭窄的同时，也可以确保各层伤口在愈合之初不会因尿道水肿，管径狭窄而造成所承受的侧壁压过大，最终导致刚愈合的伤口再度裂开。
其实，任何伤口都可能愈合不良，即使在体表切除一个肿瘤，直接缝合的皮肤切口也可能裂开或者愈合不良，但其结局通常是形成疤痕愈合，而不会向深面形成一个窦道。再造尿道也不例外，不管使用什么方法，再造尿道的伤口都有可能不能一期愈合，造成尿道的某一处的裂口，如果是在体表，这样的裂口就会形成疤痕愈合，而不至于形成瘘道，但对于埋在阴茎深面的再造尿道，这样的情况就可能形成尿道瘘，镍钛尿道支架管的作用就相当于使位于阴茎体内新再造的尿道伤口表面化，使再造的尿道通过镍钛尿道支架管的螺纹间隙直接与外界相通，也就是使再造尿道的伤口表面化，这样即使尿道伤口有裂开、感染或者未能一期愈合，就会象躯体表面的伤口一样，最后形成疤痕愈合，而不会向深面（阴茎体表）突破形成尿道瘘。自从用了镍钛支架以后，我们基本上均采用横形包皮岛状瓣再造尿道，而不用阴囊纵隔皮瓣，而且在缝合尿道时仅缝合一层，均未发生尿道瘘，简化了手术操作，缩短了手术时间。
5 结论
镍钛尿道支架管通过其“是管非管”的螺旋管特性，使埋在阴茎体内的再造尿道直接与外界相通，使再造尿道的“伤口表面化”，引流确实可靠，从而避免了再造尿道瘘的发生。至少可以无需做耻骨上膀胱造瘘或会阴造瘘，不论其为何种类型的尿道下裂，此外由于该支架的良好相容性，可以较长时间放置在尿道内，因而可以有效预防尿道狭窄的发生。
参考文献
1,Grobbelaar AO, Laing JH, Harrison DH, Sanders R.Hypospadias repair: the influence of postoperative care and a patient factor on surgical morbidity. Ann Plast Surg 1996 Dec;37(6):612-7.
2,Borer JG, Retik AB Current trends in hypospadias repair. Urol Clin North Am 1999 ;26(1):15-37.
3，Castanon M, Munoz E, Carrasco R, Rodo J, Morales L.Treatment of proximal hypospadias with a tubularized island flap urethroplasty and the onlay technique: a comparative study. J Pediatr Surg 2000 Oct;35(10):1453-5.
4,Cheng EY, Vemulapalli SN, Kropp BP, Pope JC 4th, Furness PD 3rd, Kaplan WE, Smith DP.Snodgrass hypospadias repair with vascularized dartos flap: the perfect repair for virgin cases of hypospadias? J Urol 2002 Oct;168(4 Pt 2):1723-6.
5,Furness PD 3rd, Hutcheson J.Successful hypospadias repair with ventral based vascular dartos pedicle for urethral coverage. J Urol 2003 ;169(5):1825-7;
6. Snow BW, Cartwright PC, and Unger K: Tunica Vaginalis Blanket Wrap to Prevent Urethrocutaneous Fistula: an 8-year Experience. J Urol 153:472-473,1995
7,Retik AB, Mandell J, Bauer SB, et al: Meatal Based Hypospadias Repair with the Use of a Dorsal Subcutaneous Flap to Prevent Urethrocutaneous Fistula. J Urol 1994,152:1229-1231.
8, Lau JT. Apposing suture lines as an important factor towards neo-urethral fistulation in hypospadias surgery in children.Aust N Z J Surg. 1983 Dec;53(6):573-5.
9,I.Serdar Arda and Mahmutoglu, Urethral Catheization in Hypospadias Surgery: Should the Device Enter the Bladdle or Be Made a Urethral Stent? J.Pediatr Surg2001,36:1829-1831.
10,Demirbilek S, Atayurt HF.One-stage hypospadias repair with stent or suprapubic diversion: which is better? J Pediatr Surg 1997 Dec;32(12):1711-1712.
11, 张金明，陈小萱，崔永言等.镍钛记忆合金尿道支架管在尿道下裂手术中的作用, 中华医学杂志,2004,84:418-419.
12, 张金明，陈小萱,杨斌等.尿道口蒂阴囊纵隔皮瓣一期尿道下裂修复术，中华泌尿外科杂志， 2001，22：398-400.
社区
中山大学附属第二医院整形外科
【