应用腹直肌-后鞘腹膜复合瓣游离移植再造颈段食道

中山大学第二附属医院整形外科 张金明  陈小萱   

下咽癌以及颈段食道癌晚期，尤其是当肿瘤切除再次复发时，再次行根治性肿瘤切除常造成颈段食道和气管的缺如，严重时皮肤软组织一并缺如。针对此种情况，通常的处理是将气管在胸骨柄上方或胸壁上造口，为恢复经口进食，则必须重建食道，常用的方法有局部皮瓣如胸大肌皮瓣，胸锁乳突肌皮瓣等，此外还有游离皮瓣如前臂皮瓣，游离的肠道移植，胃上提等手术方法，但仍需另外转移组织瓣覆盖新造的食道及修复皮肤缺损。我们设计应用带血管蒂的腹直肌－后鞘腹膜复合瓣游离移植修复3例因复发性下咽癌手术造成的食道缺损，取得较好的效果，报道如下。

应用解剖

双侧腹直肌对称性起于耻骨结节，上行止于第5，6，7肋软骨，长度平均26cm，中点宽度8cm，收缩时使脊柱前屈和紧张腹壁，接受腹壁上动脉及腹壁下动脉的营养。腹壁下动脉从腹股沟韧带上方自髂外动脉分出，两条静脉与其伴行，向内上行走，于弓状缘处从腹直肌外缘进入腹直肌，走行于腹直肌与后鞘之间，上行至脐部成终末支，与从腹直肌上端来的腹壁上动脉的终末支在脐周形成广泛的交通支。Henri（1996）对腹膜的营养血管进行解剖学研究发现腹壁下动脉在进入腹直肌前还发出分支于弓状缘下方进入腹直肌后鞘后方，走行于腹膜的前方，营养腹膜，面积20×15cm大小。腹直肌－后鞘腹膜复合瓣以腹壁下动、静脉为蒂。

手术方法

1．肿瘤切除：切除颈部肿瘤及受罹的食道、气管等，并准备好食道残端，将气管残端造口至胸骨上，解剖颈部受区血管备用。

2．腹直肌－后鞘腹膜复合瓣的切取：下腹壁旁正中切口，切开皮肤，皮下组织，及腹直肌前鞘，将前鞘与腹直肌剥离，显露腹直肌，将其由内侧向外侧掀起，可见腹壁下动、静脉走行在腹直肌的深面，并发出分支，向内上走行，于弓状缘下方进入后鞘后方，营养后鞘及其后方的腹膜。此时可根据需要切取的腹直肌和腹膜的大小，于腹直肌内侧缘纵行剪开腹直肌后鞘和腹膜。然后逆行将腹直肌及后鞘腹膜瓣从上向下掀起，保护好腹壁下动静脉，离断腹直肌下端，将血管蒂游离到髂外动脉，暂不断蒂。

3．重建食道：受区血管准备好后，断蒂，将腹直肌－后鞘腹膜复合瓣移植到颈部，将腹壁下动脉与甲状腺下动脉吻合，静脉与颈外静脉或颈内静脉吻合，然后将后鞘腹膜瓣与食道残端吻接，先缝合食道的上断端，然后以胃管为支撑管，将腹膜面朝食道腔面，以1-0丝线吻合成管状，并与食道远残端吻合，然后将腹直肌瓣覆盖新建的食道，于肌肉表面植皮。打包加压。

4．供区关闭：向两侧游离腹膜后，将腹膜与腹直肌前鞘作为一层进行缝合，关闭腹腔。

临床资料

男性患者3例，年龄49－76岁，平均59岁。均系下咽癌复发，1例并发咽瘘，1例并发食道狭窄。肿瘤切除后，1例颈段食道部分缺损，2例颈段食道完全缺损，均应用腹直肌－后鞘腹膜复合瓣游离移植修复食道缺损。

结果

肌瓣全部成活，2例痊愈，无食道狭窄，进食通畅，无瘘，1例因肿瘤迅速复发，并发食道瘘，但肌瓣及植皮完全成活。

典型病例

病例一：患者男性，76岁，喉癌术后复发7个月，波及到颈部皮肤。术中切除了颈前受累皮肤和喉体肿物，颈前皮肤软组织缺损10×10cm，喉咽、气管和颈段食管缺损，将气管残端造口置于胸骨柄上方，分离甲状腺上动脉和颈部静脉备用，于下腹右侧作旁正中切口，显露腹直肌及其后鞘腹膜，顺腹直肌内缘切开腹膜，根据缺损大小设计腹膜瓣大小及腹直肌瓣大小，分别切取腹直肌－后鞘腹膜复合瓣7cm×6.5cm，腹直肌瓣7cm×14cm，顺腹壁下动静脉将其解剖至髂外动、静脉处，离断，供瓣区将腹膜向外侧适当游离后缝合腹膜及腹直肌前鞘，关闭切口。腹直肌－后鞘腹膜复合瓣转移到颈部后，腹壁下动、静脉分别与颈部的甲状腺动脉、颈静脉吻合，恢复血供后，调整腹直肌－后鞘腹膜复合瓣的位置，将后鞘腹膜瓣与食道残端吻合，以胃管为支架形成新的食道，腹直肌瓣覆盖新形成的食道，与周边组织严密缝合，于大腿切取薄的中厚皮片移植覆盖肌肉创面，术毕。术后5天开始进水，10天流食。2周拆线，皮瓣及植皮全部成活，进半流。3周食道吞钡X线检查，见食道通畅，无憩室。

病例二：患者男性，53岁，因喉癌于2002年1月25日在全麻下行左功能性颈清扫，经环状软骨次全喉切除术，环会厌吻合术。术后5月复发，又行了全喉切除，右颈区域颈清扫，术后放疗60GY，术后5个月出现咽瘘。术前检查：颈前带金属气管套管，颈部正中瘘口直径1cm，有腐臭味，吞咽唾液可从瘘口流出。于2002年12月20日在全麻下行喉癌复发广泛切除术，颈段食管因受累也一并切除，缺损长约7cm，颈前区皮肤软组织缺损约10×12cm。取以右腹壁下动脉为蒂的腹直肌-后鞘-腹膜瓣，腹直肌大小约7×14cm，后鞘-腹膜瓣7×7cm，供瓣区将腹膜向外侧适当游离后缝合腹膜及腹直肌前鞘，关闭切口，腹直肌－后鞘腹膜复合瓣转移到颈部后，腹壁下动、静脉分别与颈部的甲状腺动脉、颈静脉吻合，恢复血供后，将后鞘-腹膜瓣的腹膜面朝内，包绕胃管，缝制成管状，上与咽吻合，下与食管残端吻合，替代所缺损的食管段。而整块腹直肌则覆盖了颈部的皮肤软组织缺损，腹直肌表面中厚游离植皮。打包加压包扎。术后禁食，静脉全营养，一周后发现上端吻合口有一个小瘘口，继续鼻饲，术后三周肿瘤局部再次复发，在下端吻合口又发现有一小瘘口，家人放弃治疗，出院。

讨  论

复发性喉癌切除术后，下咽及颈段食道的修复是个棘手的问题，尤其是当皮肤软组织也一并缺损时，既要修复食道，又要修复颈部皮肤软组织缺损，是对头颈外科医生的一大挑战。这对患者吞咽功能的恢复和生活质量的提高甚为重要。虽然可以采用如局部皮瓣、岛状皮瓣、胃提升、游离皮瓣、或游离的空肠移植等修复，但很难用一个组织瓣同时修复食道和皮肤软组织缺损。在食道再造方面，胸大肌皮瓣是最常采用的皮瓣之一，无需进行血管吻合，操作简便，但皮瓣臃肿，很难裁剪成管状修复环形的颈段食道缺损。前臂皮瓣可以形成管状皮瓣修复食道的完全缺损，可是唾液瘘的发生率较高，而且对前臂的损伤较大。尽管一些学者对此进行过一些改良，食道瘘和食道狭窄的发生率仍然很高。空肠移植修复颈段食道缺损虽然有较高的成功率，瘘和狭窄的发生率低，但需要开腹取肠，腹部并发症的发生率大概在8-13%。胃上提的优点是只有颈部一个吻合口，腹部无吻合口，也便于切除扩散到胸腔的病变，狭窄率低，但该方法有5-15%的死亡率，总的并发症发生率在26-55%，而且需要开腹取胃，改变了胃的正常位置，多数用在已经波及到胸腔食道的病变。

更为重要的是当病变非常广泛或者是复发性肿瘤时，肿瘤切除时需切除较多的组织，因此肿瘤根治性切除后，颈部除了食道缺损外，还伴有其他的软组织缺损，如皮肤、肌肉缺损、颈动脉外露等，此时除了修复食道，还需要有组织覆盖外露的颈部血管以及修复皮肤缺损，若单纯用上述方法，只能修复食道缺损，而不能同时修复颈部大片的组织缺损。如需修复颈部创面，则在上述食道再造的基础上还需要转移另外的组织瓣，比如本组患者，如果以空肠或前臂皮瓣修复食道，则仍需转移胸大肌皮瓣或其他组织瓣覆盖新建食道及颈部血管等颈部创面，手术复杂，创伤也更大。随着生活水平的提高，在以前可能放弃治疗的患者，现在也要求治疗，为了减少复发，要求更大范围的切除，那么，如何修复留下的创面，使患者更快的恢复功能与外形，是一个极具挑战性的问题。

本组的2例患者我们均是采用腹直肌－后鞘腹膜复合瓣修复食道缺损和颈部软组织缺损，例1恢复顺利，例2肌瓣及植皮完全成活，创面愈合，但由于肿瘤迅速复发，并于上下吻合口处各出现1个小瘘口，因患者放弃治疗，未作进一步处理，回顾该患者的手术过程，与肿瘤侵犯广，术中切除不彻底，尤其是食道残端处理不彻底有关。

初步的经验表明，腹膜再造食道是可行的，相关的文献报道也显示出腹膜再造食道的可行性：Sadove （1993）以腹直肌岛状皮瓣和腹直肌腹膜瓣修复猪膀胱缺损，观察20周，无炎性反应和感染，检查膀胱容积，发现腹直肌腹膜瓣组与正常无显著差异，而腹直肌皮瓣组的容积明显小于正常膀胱，组织学上腹直肌皮瓣组无变化，腹直肌腹膜瓣组为膀胱粘膜上皮覆盖。Dadoukis （1993）用带蒂腹横肌腹膜瓣修复18条狗十二指肠第二段缺损，术后无死亡和其他并发症，X线检查见十二指肠无狭窄和阻塞症状，术后4个月组织学检查发现腹膜片完全被新的粘膜覆盖，与正常的十二指肠粘膜相似，6个月时，缺损部位完全愈合，组织学表现与4个月时相同。Yoshioka（2001）应用腹膜片修复猪门静脉1.2×0.6cm缺损， 2, 7, 7, 14, 21, 35 和49 天处死，门静脉无血栓和阻塞症状，术后14天移植的腹膜片已经完全被内皮化。Akimaru （2002）以腹膜片修复中叶肝静脉，随访24个月保持通畅。Nanni （2001）以游离腹膜片修复兔尿道，发现移植部位为正常尿道粘膜覆盖。Mixter（1991）以其修复口腔粘膜，Michael（1994）应用腹横肌和腹直肌腹膜复合瓣再造阴道获得成功。

这一系列研究均表明腹膜可以用于修复粘膜或内皮性质的缺损如口腔粘膜缺损、十二指肠壁缺损、膀胱部分缺损、以及门静脉和肝静脉部分缺损，那么用于修复食道缺损应有其可行性，事实上我们的成功病例也说明其用于再造食道是可行的。

此外，同时以腹直肌瓣覆盖新造食道和颈部创面，不需另外切取组织瓣，创伤小；而且腹直肌瓣具有生物性清除作用，有利于感染创面的修复；另外，腹直肌瓣血运丰富，用于下咽癌患者创面的修复具有比皮瓣更大的优越性，因为此类患者多数伴有感染，并且多在手术前已经作过放射治疗，而放射性治疗后的创面组织愈合能力极差。本组例2右颈部有一小块创面（约1×4cm大小），由于没有为腹直肌瓣覆盖，术后愈合很慢。肌瓣可以促进放射性创面的愈合。

结论

从组织学上和解剖学上均说明腹直肌－后鞘腹膜复合瓣再造食道是可行的。从我们的经验也感觉到腹直肌后鞘腹膜复合瓣应用于复发性下咽癌术后食道和创面的修复具有如下优点：

1,可以在修复食道的同时即可以修复颈部皮肤软组织缺损

2,腹膜瓣系间皮组织具有转化为粘膜的特性，组织学上具有形成食道的可能性

3,腹直肌瓣血运丰富，而且其宽度大概8cm，而多数人颈部的长度也大多在8cm，将腹直肌横行放置即可以覆盖颈部的大面积组织缺损，而且特别适用于预先进行过放射治疗的创面。

4,腹直肌瓣将再造食道的缝线等完全覆盖，这样食道瘘的发生率将要降低，如Chen（2001）为了减少管状皮瓣再造咽食道后瘘的发生率，将皮瓣切缘去表皮，这样使再造的食道在上皮缝合后还有真皮层的加强缝合，从而减少了瘘的发生率（从41.6%降低到8.3%）。

5,腹直肌－后鞘腹膜复合瓣具有血供恒定，管径粗，体位方便，可两组同时进行。供瓣区可直接拉拢缝合，继发损伤小。

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