0.2%左旋布比卡因硬膜外持续背景输注期间不同药物对PCA效应的影响

王 淼  佘守章^△  许学兵   谢晓青

广州医学院附属广州市第一人民医院麻醉科(510180)

[摘要]  目的 比较研究硬膜外持续背景输注0.2%左旋布比卡因期间布托啡诺、氯诺昔康和吗啡病人静脉自控镇痛（PCIA）的临床效应和不良反应。方法 选择择期经腹子宫全切手术病人60例（ASAⅠ～Ⅱ），随机分为三组：布托啡诺组(B组)、氯诺昔康组(L组)和吗啡组(M组)。采用双泵法行双盲对照观察， 第一泵：三组均为硬膜外持续输注0.2%左旋布比卡因4ml/h；第二泵：B组以布托啡诺PCIA强化，L组以氯诺昔康PCIA强化，M组以吗啡PCIA强化。镇痛效应对术后1、2、4、8、12、16、20、24h采用视觉模拟评分（VAS）、 Ramesay镇静评分、术后运动神经阻滞恢复评分（改良Bromage分级）和病人对PCA综合满意度评分，记录术后0～1h、1～2h 、2～4h 、4～8h 、8～12h 、12～16h 、16～20h 、20～24h  PCA泵的按压次数（D₁）与实际进入次数（D₂），并记录肛门排气时间及可能出现的不良反应。结果 三组病人的一般情况相似，24h硬膜外左旋布比卡因的使用剂量为192mg，三组病人未按压PCA泵的病人各为1例（5%），静脉用药量分别为（0.82±0.55）mg(B组)、（11.40±2.80）mg（L组）、（4.70±3.50）mg（M组），在相同时间段内三组间VAS、Ramesay镇静评分、Bromage分级及D₁/D₂值均相似。结论 在0.2%左旋布比卡因硬膜外持续输注（4ml/h）的基础上，新型阿片受体激动拮抗药布托啡诺与氯诺昔康和吗啡静脉PCA均能达到辅助镇痛的效果，静脉PCA布托啡诺与吗啡的镇痛效应比例约为1:5。

[关键词]  镇痛，静脉自控   布托啡诺   氯诺昔康   吗啡

△      通讯作者：佘守章,  电话：020-81048306；E-mail:shesz@21cn.com

Comparison of different analgesic effect on PCA during 0.2% levobupivacaine epidural continuous infusion

WANG Miao, SHE Shouzhang, XIE Xiaoqing. Department of Anesthesiology, The first hospital of Guangzhou, Guangzhou medical college .Guangzhou 510180,China

Abstract  Objective: To compare different analgesic and side effects of  patient controlled intravenous analgesia(PCIA) with butorphanol 、lornoxicam and morphine supplemented by continuous epidural infusion of 0.2% levobupivacaine. Methods: sixty ASAⅠ～Ⅱpatients undergoing elective abdominal  hysterectomy under epidural anesthesia were  randomly divided into three groups; group butorphanol (n=20) 、group lornoxicam  (n=20) and group morphine  (n=20).two Graseby pumps were used with every patient. pump A was for continuous epidural infusion of 0.2% levobupivacaine at rate of 4ml/h among three groups. In group butorphanol,pump B was for patient controlled intravenous analgesia(PCIA) of butorphanol.In group lornoxicam , pump B was for patient controlled intravenous analgesia(PCIA) of lornoxicam.In group morphine, pump B was for patient controlled intravenous analgesia(PCIA) of morphine. the analgesic effects were  assessed by  VAS score of pain, Ramesay sedation score , modified Bromage score , patients satisfaction for PCA and the number of pressing of PCIA  pump by the patient (Ｄ₁) at 1h、2h、4h、8h、12h、16h、20h、24h and the number of bolus dose delivered(Ｄ₂),the time when the patient passed gas and probable complications. Results: The general state of health was similar among three groups, the amount of levobupivacaine consumed was 192mg in three groups. The amount of butorphanol consumed was （0.82±0.55）mg in group butorphanol, the amount of lornoxicam consumed was （11.40±2.80）mg  in group lornoxicam and the amount of morphine consumed was （4.70±3.50）mg  in group morphine.

There was no statistically significant difference in VAS、Ramesay sedation score、modified Bromage score andＤ₁/Ｄ₂ during the same duration among three groups. Conclusion: New type opioid receptor agonist-antagonist anesthetics butorphanol could achive the same auxiliary analgesic effect as lornoxicam and morphine on the base of the continuous epidural infusion of 0.2% levobupivacaine , the ratio of butorphanol to morphine is 1:5 in PCIA.

Key words: Analgesia, patient controlled intravenous; butorphanol; Lornoxicam; Morphine

布托啡诺(butorphanol)是混合型阿片受体激动剂,主要激动κ受体,对μ受体没有激动作用,对δ受体的活性很低。其镇痛效应强, 其镇痛效力为吗啡的3.5～7倍，镇痛时间久, 可缓解中度和重度疼痛，呼吸抑制和药物依赖发生率较低^[1]。目前,国内布托啡诺的研究报道较少,而国外大多进行的是椎管内镇痛^[2]。 本文通过双泵法，研究在左旋布比卡因硬膜外持续输注的基础上，布托啡诺、氯诺昔康及吗啡静脉自控镇痛（PCIA）辅助镇痛效应评价布托啡诺的作用强度，探讨其与吗啡镇痛效价的比值为临床应用提供参考依据。

1.资料与方法

1.1 病例选择与麻醉 选择妇科经腹全子宫切除术患者60例（ASAⅠ～Ⅱ级），年龄在30～59岁；体重在45～80Kg；可接受术后PCIA并能正确理解镇痛、镇静评分；没有药物过敏史（对吗啡及非甾体类抗炎药），没有使用药物禁忌；术前肝肾功能检查正常，无异常出血史、无凝血功能障碍，无溃疡史；术前24h未使用非甾体类抗炎药。将患者随机分成三组（n=20）：布托啡诺组(B组)、氯诺昔康组(L组)和吗啡组(M组)，双盲对照观察。所有患者在入手术室后常规行两点硬膜外麻醉穿刺置管（Ｔ₁₁～₁₂、Ｌ₃～₄），用1%利多卡因和0.375%左旋布比卡因的混合液，分次双管注入调整麻醉平面达Ｔ₆～Ｓ₅以符合手术要求，分别记录上、下管用药及末次用药时间和剂量。术毕仅留置Ｔ₁₁～₁₂硬膜外导管作硬膜外输注局麻药，患者送回病房后开启PCA泵。所有患者术后均留置导尿管。

1.2 镇痛方案 三组病人均采用双泵行病人自控镇痛（PCA）。三组病人第一泵（英国Graseby9500泵）均连接硬膜外导管（Ｔ₁₁～₁₂）以0.2%左旋布比卡因（江苏恒瑞公司，批号：05092632）持续硬膜外输注4ml/h，第二泵（英国Graseby3300泵）B组以0.08%布托啡诺（江苏恒瑞医药公司，批号：05120232）行PCIA强化，PCA采用LP模式，PCA前予负荷剂量布托啡诺1mg，其镇痛药物为（布托啡诺4mg+氟哌利多2mg以生理盐水稀释到50ml），PCA设置为0.16mg，锁定时间为5min，4h最大限量为0.8mg；L组第二泵（英国Graseby3300泵）以0.08%氯诺昔康（奈科明奥地利公司，批号：X20010204）行PCIA强化，PCA采用LP模式，PCA前予负荷剂量氯诺昔康8mg，其镇痛药物为（氯诺昔康40mg+氟哌利多2mg以生理盐水稀释到50ml），PCA设置为0.8mg，锁定时间为5min，4h最大限量为16mg；M组第二泵（英国Graseby3300泵）以0.1%吗啡行PCIA强化，PCA采用P模式，其镇痛药物为（吗啡50mg+氟哌利多2mg以生理盐水稀释到50ml），PCA设置为1mg，锁定时间为5min，4h最大限量为20mg。

1.3 观察指标  观察镇痛期间的血压、心率和脉搏血氧饱和度，并进行以下指标评定：（1）采用视觉模拟评分（VAS）,0为无痛，10为剧痛，＜3为良好，3～4为基本满意，≥5为差。（2）Ramesay镇静评分,1分为不安静、烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡能听从指令；4分为睡眠状态、可唤醒，5分为呼吸反应迟钝；6分为深睡状态、不可唤醒;其中2～4分为镇静满意，5～6分镇静过度。（3）观察术后运动神经阻滞恢复评定（改良Bromage分级）。无运动阻滞，能自行抬起大腿为0级；不能抬起大腿为1级；不能屈膝为2级；不能屈踝关节为3级。（4）病人对PCA综合满意度评分,完全无痛为1分；有时为轻度疼痛为2分；一直为轻度疼痛，有时为中度疼痛为3分；一直为中度疼痛，有时为重度疼痛为4分；一直为重度疼痛，所用镇痛药物无效为5分。（5）按常规记录PCA开始后的1h、2h、4h、8h、12h、16h、20h、24hPCA泵的按压次数（Ｄ₁）与实际有效进药次数（Ｄ₂）^[3]及其他报警资料；同时24h监测患者生命体征MAP、HR、RR、SPO₂等，观察肠鸣音、肛门排气时间及可能出现的不良反应。所有患者术前均插尿管留置导尿，对1小时按压PCA泵10次以上仍有镇痛不佳者（VAS≥5），可在硬膜外导管另外追加吗啡1mg。全程镇痛24小时。

1.4 统计学处理  所有数据均采用均数±标准差（ ），并以SPSS11.0统计软件行统计学分析，组间计量资料行单因素方差分析，组内资料行重复测量设计方差分析，计数资料行卡方检验。P＜0.05认为差异具有显著性意义。

2.结果

2.1  一般资料  三组病人的年龄、身高、体重、手术时间、出血量和术中硬膜外上下管局麻药用量均无统计学差异（见表1）

表1   三组病人一般资料比较  （ ）

组间比较 P>0.05

2.2  镇痛效果  三组病人PCA期间硬膜外左旋布比卡因用药量为192mg，B组、L组与M组24h静脉用药量分别是（0.82±0.55）mg、（11.40±2.80）mg和(4.70±3.50)mg。布托啡诺与吗啡用药量比值约为1:5；三组D₁/D₂分别是1.0:1、1.3:1、1.4:1在相同时间段内三组间VAS、Ramesay镇静评分及D₁/D₂值差异均无显著意义（表2、表3）。三组患者都能在术后6h内完全恢复，无一例出现恢复明显延迟且组间差异无显著意义。PCA后病人综合满意度评分三组间差异亦无显著意义，并且在PCA期间无病人需要额外在硬膜外追加吗啡药物（表4）。

2.3 不良反应   在整个PCA镇痛期间有恶心、呕吐症状者B组有1例（5.0%）；L组有1例（5.0%）；而M组则有5例（25.0%）（P<0.05）。 三组病人术后肛门恢复排气的时间分别为(19.5±3.8)、（21.1±3.2）和（24.6±2.9）h。三组病人均没有出现呼吸抑制及心动过缓的情况，也没有出现明显的局麻药毒性反应。

表2  三组病人PCA期间镇痛效果比较 （ ）