硬膜外容量扩充对左旋布比卡因蛛网膜下腔阻滞效应的影响

郑 彬  佘守章^1,△  许立新  索 琨  阮祥才

广州医学院附属广州市第一人民医院麻醉科（510180）

 [摘要]目的  观察硬膜外容量扩充（Epidural volume extention，EVE）对剖宫产患者左旋布比卡因蛛网膜下腔阻滞效应的影响。方法 40例择期子宫下段剖宫产手术产妇(ASA I-II级)，年龄24－31岁，随机分成2组，每组20例。分别用0.5%左旋布比卡因7.5mg（A组）和10mg（B组）行蛛网膜下腔阻滞，其中A组蛛网膜下腔注药后5分钟内硬膜外注入生理盐水10ml，B组硬膜外不注入，20分钟后不能达到手术所需麻醉阻滞平面的硬膜外追加0.5%左旋布比卡因。观察感觉阻滞平面、双下肢运动阻滞情况、不良反应以及血流动力学变化情况。结果 A、B组阻滞起效时间分别为（50.1±17.3）S和(53.3±19.2)S，最高阻滞平面均为T5，达最高阻滞时间分别为（16.6±4.3）min和(15.8±5.1)min,感觉恢复时间分别为（176.7±17.4）min和（187.1±14.6）min,不良反应以及血流动力学变化差异无显著性（P>0.05）；术中运动阻滞评分A组（2分）小于B组（3分），运动恢复时间A组（87.6±21.5）min明显小于B组(142.3±23.7)min(P﹤0.05)。结论 0.5％左旋布比卡因7.5mg蛛网膜下腔阻滞结合硬膜外容量扩充法可以满足剖宫产手术的需要，与10mg蛛网膜下腔阻滞效果相似，但运动阻滞恢复明显快于10mg组。

【关键词】麻醉，脊髓  左旋布比卡因

常规蛛网膜下腔阻滞应用于剖宫产术，通常术后下肢运动恢复周期较长，不利于早期下床活动，甚至延长住院留观时间。研究表明对剖宫产患者布比卡因蛛网膜下腔阻滞后进行硬膜外容量扩充（Epidural volume extention，EVE）可以提高腰麻阻滞平面，减少蛛网膜下腔局麻药用量，缩短运动恢复时间^[1]；左旋布比卡因（levobupivacaine）是布比卡因 (bupivacaine) 的左旋镜像体纯提取物，两者蛛网膜下腔阻滞效能相似^[2，3]，硬膜外容量扩充(EVE)结合左旋布比卡因蛛网膜下腔阻滞应用于剖宫产术国内尚未见报道，本研究观察硬膜外容量扩充对剖宫产术患者左旋布比卡因蛛网膜下腔阻滞效应的影响。

1. 资料与方法

1.1 一般资料  拟行子宫下段剖宫产术单胎初产妇40例（ASAⅠ－Ⅱ级），排除标准：患者拒绝、椎管内穿刺禁忌证、高血压、重要器官功能障碍等，具有上诉其中之一者排除在本研究之外。

1.2 研究方法  病人随机分成两组，分别接受0.5%左旋布比卡因(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，批号05063032)蛛网膜下腔阻滞，其中A组为0.5%左旋布比卡因7.5mg+EVE,B组为 0.5%左旋布比卡因10 mg，注药速度为0.2ml/s。所有病人进入手术室后开通手臂静脉，乳酸林格氏液以10ml/kg/h速度静脉滴注300～500ml。然后在左侧卧位L_2-3间隙行蛛网膜下腔穿刺，回抽见脑脊液后蛛网膜下腔注药，然后分别向头端硬膜外置管3cm后平卧。5min内A组经硬膜外管向硬膜外腔注入0.9%生理盐水10ml，30s内推完；B组不注入。监测记录病人心电图(ECG)、血压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度（SpO₂）. 用针戳法测试感觉平面，每2min记录一次，直至连续三次测试平面没有变化；当阻滞平面达到T₅时允许手术医生开始手术。20min后平面不足T₅时硬膜外追加0.5％左旋布比卡因。双下肢运动阻滞强度采用改良Bromage运动评分（0＝大腿、膝和脚踝可以运动；1＝大腿不能运动，膝和脚踝可以运动；2＝大腿和膝不能运动，脚踝可以运动；3＝大腿、膝和脚踝都不能运动），每2min记录一次，达最大运动阻滞后每20min记录一次。

记录围术期可能的不良反应，包括腰麻后头痛、低血压（收缩压低于90mmHg或下降大于20％）、寒颤、恶心呕吐等，收缩压低于80mmHg时静脉注射麻黄素10mg，心率低于50bpm时静注阿托品0.5mg。肌肉松弛效果由手术医生评定优、良、中、差四个等级。

1.3 统计方法  计量数据以均数±标准差（ ）表示，SPSS10.0软件进行统计处理，分别采用配对t检验和卡方检验，P﹤0.05为差异有显著性。

2  结     果

2.1一般资料  两组病人年龄、身高、体重、基础生命体征及手术时间等差异无显著性（表1）。

2.2 麻醉效果  两组硬膜外均未追加局麻药，病人阻滞起效时间、最高阻滞平面、达最高阻滞时间、感觉恢复时间、手术医生对肌松效果的评价、不良反应以及血流动力学变化差异无显著性（P>0.05），术中运动阻滞评分和运动恢复时间的差异有显著性(表2）。

2.3 不良反应  两组病人手术期间不良反应如腰麻后头痛、低血压、心率下降、寒颤及恶心呕吐等差异无显著性（表3）。

3  讨 论

 Lew等^[1]报道小剂量布比卡因蛛网膜下腔阻滞结合硬膜外容量扩充法（EVE）应用于子宫下段剖宫产可取得满意的麻醉效果，与常规剂量相比蛛网膜下腔局麻药用量减少了45％，而且运动阻滞恢复时间远远短于后者。布比卡因蛛网膜下腔阻滞广泛应用于下肢及下腹部手术，但其潜在的心脏毒性制越来越引起麻醉医生的重视。研究表明左旋布比卡因毒性比布比卡因低，蛛网膜下腔阻滞可安全有效应用于下肢及下腹部手术^[2，3]，而小剂量左旋布比卡因蛛网膜下腔阻滞结合硬膜外容量扩充应用于子宫下段剖宫产术国内尚未有报道。

Parpaglioni等^[4]报道左旋布比卡因蛛网膜下腔阻滞应用于剖宫产术的最小局麻药剂量（MLAD）为10.58mg,本研究设定左旋布比卡因的剂量分别选择为7.5mg和10mg，在预试验中发现10mg组能安全有效的满足手术需要，与Parpaglioni和吕婧^[5]报道一致；而单纯7.5mg组有半数以上需要硬膜外追加局麻药以达到手术所需麻醉平面，故本研究剔除了该组。结果显示两组均能安全有效的满足手术需要，术中Bromage评分虽然有差异（P﹤0.05），但并不影响手术，手术医生对肌松效果的评价也无明显差异，而且由于下肢运动阻滞程度过深，患者通常会觉得不适，A组Bromage评分（2分）低于B组（3分），对运动神经的阻滞程度较轻，因此产生的不适可能会较轻。A组运动恢复时间远远短于B组（P﹤0.05），证明了与常规剂量蛛网膜下腔用药相比，蛛网膜下腔阻滞后硬膜外容量扩充能够使更小剂量的蛛网膜下腔用药取得良好的麻醉效果，而且运动恢复时间明显缩短。

文献描述了硬膜外容量扩充法对蛛网膜下腔阻滞效应的影响的可能机理为“容量效应”，即硬膜外容量的增加挤压硬膜囊，从而“压迫”脑脊液并加速局麻药在蛛网膜下腔的扩散^[6－10]；但这种效应与蛛网膜下腔阻滞后硬膜外腔注入局麻药有所区别，它仅是一种“容量效应”，并不延长阻滞持续时间。这种容量扩充的效应可能和时间有关，超过30min或者阻滞平面消退两个节段后再行硬膜外容量扩充是没有效果的，而且还可能加快阻滞平面的减退^[9]。Choi报道8mg布比卡因蛛网膜下腔阻滞10min后再行硬膜外容量扩充的失败率大于50％^[10]。本实验组均是在蛛网膜下腔阻滞后5min以内行硬膜外容量扩充,最终均取得了满意的麻醉效果。

总之，7.5mg左旋布比卡因蛛网膜下腔阻滞结合硬膜外容量扩充法可以安全有效的满足子宫下段剖宫产手术的需要，而且可以减少蛛网膜下腔局麻药的用量、减轻由于下肢运动阻滞程度过深对患者带来的不适以及缩短术后运动恢复时间，这对于防止局麻药毒性反应以及尽早运动阻滞恢复缩短住院时间都有一定的临床意义。

表1   两组产妇一般情况    ( )

组间比较 P>0.05

表2   两组患者阻滞效应的比较      ( )或M(R)

与A组比较，* p<0.05

表3   两组患者阻滞后不良反应      例（％）

组间比较 P>0.05

参考文献

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[10]Choi DH,Park NK,Cho HS,et al.Effect of epidural injection on spinal block during combined spinal and epidural anesthesia for cesarean delivery[J].Reg Anesth Pain Med 2000;25:591-595.