左旋布比卡因蛛网膜下腔阻滞对老年患者心血管功能影响的研究

郑 彬 ¹佘守章^1,△ 罗卓鹏 ² 何景光²  柳建华²

广州医学院附属广州市第一人民医院¹麻醉科；²心功能室（510180）

【摘要】目的  研究左旋布比卡因蛛网膜下腔阻滞对老年患者心血管功能的影响。方法 30例择期下肢或下腹部手术患者(ASA I-II级)，按年龄的不同分为老年组（≥65岁）和中青年组（＜60岁），每组15例,分别接受0.5%左旋布比卡因15mg蛛网膜下腔阻滞。监测患者心电图(ECG)、血压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度（SpO₂）,并应用彩色多普勒超声诊断仪测量左室收缩/舒张末期内径(Dd/Ds)等数据以计算心输出量（CO）、每搏量(SV)、每搏指数(SI)、心脏指数(CI)、射血分数(EF)、外周血管阻力(SVR)等血流动力学参数，记录时点分别为：注药前（T0）、注药后6min（T1）、12min（T2）和18min(T3)。记录感觉阻滞平面、双下肢运动阻滞情况。结果  老年组T1、T2、T3时点与T0相比，HR、MAP、LVEDV、SV、 CO、SVR、SI、CI均有明显下降（p＜0.05和0.01），中青年组SI、LVEDV、SV、SVR、MAP有不同程度的下降（p＜0.05和0.01），CO、CI轻微下降（p﹥0.05），HR无明显变化；两组EF变化均无统计学意义。组间比较，老年组变化更为显著（p＜0.05和0.01）。结论  左旋布比卡因蛛网膜下腔阻滞时，老年病人循环功能可受到抑制，主要表现为外周阻力降低、心输出量减少和血压下降，且比中青年组明显，虽然血压的下降仍在正常范围，但仍应密切关注并及时处理。

【关键词】麻醉，脊髓；左旋布比卡因；血流动力学；超声检查

The hemodynamic changes after levobupivacaine spinal anesthesia evaluated with thansthoracic echocardiography in elderly patients.  Zheng Bin, She Shouzhang, et al. Department of anesthesiology, Guangzhou first municipal hospital, Guangzhou medical college, Guangzhou 510180,China

[Abstract] Objective To observe the hemodynamic changes after levobupivacaine spinal anesthesia with thansthoracic echocardiography in elderly patients. Methods thirty patients (ASA I-II)undergoing elective surgery on the lower limbs or lower abdomen were divided into elderly group(age≥65years)and control group(age＜60years),spinal block was performed with 0.5%levobupivacaine 15mg,the anesthetic management was standardized for all patients and the thansthoracic echocardiography was used to calculate the cardiac output(CO),stroke volume(SV),cardiac index(CI),eject fraction(EF),etc. These parameters were recorded before spinal blocking (T0), 6min(T1),12min(T2)and 18min(T3)after blocking. The level of sensory block and Bromage score were recorded at the same time. Results Compared with corresponding parameters at T0, HR、MAP、LVEDV、SV、 CO、SVR、SI and CI significantly decreased in elderly group at T1,T2 and T3（p＜0.05 and ＜0.01）, While In control group, MAP、LVEDV、SV、SVR、SI also significantly decreased （p＜0.05 and p＜0.01）, CO,CI decreased during the study period ,even if no significant. EF remained stable in both group. Conclusions Levobupivacaine spinal anesthesia in elderly patients can make a significant fall in blood pressure and a decrease of cardiac output and peripheral resistance. We should take measures to prevent those hemodynamic changes before blocking.

[Key words] Spinal anesthesia ; Levobupivacaine ;  Hemodynamics; Ultrasonography

左旋布比卡因蛛网膜下腔阻滞已成功应用于下肢及下腹部手术^[1]，但是与其它局麻药一样，蛛网膜下腔阻滞可能会引起血流动力学的变化^[2]；老年患者心血管功能可能会受到更为剧烈的影响，而有关左旋布比卡因蛛网膜下腔阻滞应用于老年病人所产生的血流动力学变化未见报道。本研究利用经胸壁多普勒心脏彩超技术观察左旋布比卡因蛛网膜下腔阻滞对老年患者心血管功能的影响，研究阻滞后老年患者血流动力学的变化，为临床麻醉提供依据。

1. 资料与方法

1.1 一般资料 30例择期下肢或下腹部手术患者(ASA I-II级)，按年龄分为老年组（≥65岁）和中青年组（＜60岁），每组15例。排除标准：肥胖指数﹥23Kg/m²，严重心肺疾患，椎管内麻醉禁忌者等。

1.2 研究方法 患者进入手术室后开通前臂较粗大静脉，静脉滴注复方乳酸林格氏液7-10ml/kg，应用GE公司Dash3000心电监护仪监测病人心电图(ECG)、血压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度（SpO₂），并由专人应用Solosite Plus180型彩色多普勒超声诊断仪(探头超声频率为2.0~3.6MHz)，按常规经左胸前壁第四肋间测量左室收缩/舒张末期内径（Dd/Ds）、舒张期/收缩期长轴（Ld/Ls）等各项指标,每时点测量三次取平均值,并按公式SV＝Vd-Vs，CO=HR×SV,CI=CO/BSA,SI=SV/BSA,EF＝SV/EDV计算出每搏量(SV)、心输出量(CO)、每搏指数(SI)、心脏指数(CI)、射血分数(EF)、全身外周血管阻力(SVR)等血流动力学参数。所有病人均于左侧卧位经L_2-3间隙以22G穿刺针行蛛网膜下腔穿刺，回抽见脑脊液后注入0.5%左旋布比卡因15mg(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，批号05063032)，注药速度0.2ml/s，硬膜外导管向头端置管3cm，穿刺置管完毕立即改为平卧。

1.3 记录项目  记录给药前（T0）注药后6min（T1）、12min（T2）和18min（T3）各时点的血流动力学各项指标。并用针戳法测试感觉阻滞平面，改良Bromage评分法测试运动阻滞情况，其标准为：0＝大腿、膝和脚踝可以运动；1＝大腿不能运动，膝和脚踝可以运动；2＝大腿和膝不能运动，脚踝可以运动；3＝大腿、膝和脚踝都不能运动。

1.4不良反应  收缩压低于90mmHg时加快补液，必要时静脉注射麻黄素10mg；心率低于50bpm时静注阿托品0.5mg，出现上述情况的病例将排除在研究之外。

1.5 统计方法  计量数据以均数±标准差（ ）表示，SPSS10.0软件进行统计处理，组间做单因素方差分析，组内采用配对t检验，p＜0.05为差异有显著性。

2．结 果

2．1  一般资料 两组病人除年龄外，体重、身高、性别比、术前禁食时间基本相同（表1）。

2．2  麻醉效果 两组患者蛛网膜下腔阻滞后最高阻滞平面均为T9(T₇~T₁₁和T₈~T₁₁)，达最高平面的时间分别为16.3±4.1min和15.9±5.7min（p﹥0.05）,Bromage运动评分均为3分。

2．3  血流动力学变化 老年组T1、T2、T3各时点与T0相比，HR、MAP、LVEDV、SV、 CO、SVR、SI、CI均有明显下降（p＜0.05和0.01），而中青年组SI、LVEDV、SV、SVR、MAP也有不同程度的下降（p＜0.05和0.01），CO、CI轻微下降（p﹥0.05），HR无明显变化；而与中青年组比较，老年组变化更为显著（表2）。两组EF变化均无统计学意义。    

3．讨 论

经左侧胸壁心脏彩色超声多普勒方法监测病人的血流动力学变化已较成熟^[3，4]，近来常用椭圆形体积计算法，通过测量左室舒张末期内径（Dd）、左室收缩末期内径（Ds）、舒张期长轴（Ld）收缩期长轴（Ls）,自动计算出SV、CO、SI、EF、CI、SVR等血流动力学参数，与有创血流动力学监测相比，几乎没有创伤，且相关性良好^[5,6]。蛛网膜下腔阻滞后通常会出现血流动力学变化，左旋布比卡因作为一种新型局麻药，由于其较低的心脏毒性越来越多应用于临床，并且已证实其可以安全的应用于蛛网膜下腔阻滞^[1]。老年病人由于其心脏代偿能力减弱，能否耐受蛛网膜下腔阻滞引起的血流动力学变化值得关注。本研究利用经左胸壁彩色多普勒超声诊断仪观测左旋布比卡因蛛网膜下腔阻滞对老年患者心血管功能的影响，研究阻滞后老年患者血流动力学的变化。结果发现，患者接受蛛网膜下腔阻滞后，与基础值相比，老年组HR、MAP、LVEDV、SV、SVR、CO、CI、SI均明显下降，而且比中青年组变化更为显著；其原因可能是蛛网膜下腔胸腰段（T₁~L₁）交感神经阻滞后，引起外周血管阻力下降，容量血管扩张，回心血量减少，右房压降低，减弱位于右心房和大静脉内的内源性牵张感受器的的反射，导致HR减慢^[7]。回心血量的减少导致SV减少，HR也失去了代偿反射的能力而减慢，CO即相应降低，提示在老年患者接受左旋布比卡因蛛网膜下腔阻滞后，血压的降低和心输出量的减少与外周阻力的下降均有关系Hirose^[8]通过比较中青年和老年患者蛛网膜下腔阻滞后皮肤温度的变化，认为外周阻力的降低不是老年病人蛛网膜下腔阻滞后血压的下降主要原因；而Rooke GA^[9]却认为是由于外周阻力降低和回心血量减少是主要原因，本研究与后者结果一致。在中青年组中，大部分的血流动力学参数也明显下降， CO、CI虽有所下降，但却无统计学意义，原因可能是：其LVEDV和SV均下降，但中青年患者代偿能力良好，使其HR没有明显的下降，故CO没有出现明显的变化，这说明对于中青年患者来说，蛛网膜下腔阻滞后血压的下降的首要原因也可能是外周阻力的下降。

综上所述，左旋布比卡因蛛网膜下腔阻滞时老年病人的循环功能会受到明显抑制，主要表现为外周阻力下降、容量血管扩张、心输出量减少和血压降低,且比中青年组明显。虽然血压的下降仍在正常范围，但要注意的是合并严重心脏疾病、心脏功能差的老年病人在接受蛛网膜下腔阻滞时可能会引起血流动力学的剧烈波动，应尽早采取有效的预防措施。

 表1   两组患者一般情况（ ）

      与中青年组比较，^﹡p<0.05

表2   两组患者蛛网膜下腔阻滞前后血流动力学变化（ ）