日间手术的麻醉

日间手术(day surgery)，即非住院手术（outpatient surgery），是指那些择期在非住院条件下接受的短小手术或侵入性检查的手术。近年来，随着医疗体制改革的不断深入，如何合理降低医疗费用已成为国内医学界思考的重要问题之一。日间手术的概念是一个非常现代的名词，起源于欧美，发展时间也仅三十余年的时间，其显著的好处是在保证病人安全和非住院的基础上，完成以前需要住院才能实施的手术，病人的医疗费用大为降低，因此近年来受到国内医疗界的重视。新一代的短效麻醉药出现，为越来越多的手术在非住院条件下实施和完成提供了麻醉基础，在国外日间手术的麻醉也得到全方位的发展，取得了许多非常有益的经验，对国内开展日间手术的麻醉具有非常好的借鉴作用。

第一节          日间手术及麻醉的概况

1846年，美国医生使用笑气完成了牙科手术，差不多是最早的日间手术和麻醉。上世纪早期，日间手术逐步增加，特别是一些儿科手术。Ralph Waters用用笑气和氧气混合气体完成了大量日间手术麻醉。上世纪30年代，John Lundy 采用间断静脉注射硫苯妥钠完成口腔手术，40年代则引入了利多卡因、琥珀胆碱、箭毒等麻醉药，同期美国的Jorgensen在其诊所采用了静脉镇静的技术完成日间手术。对于日间手术而言，具有标志性的事件是20世纪美国的John Ford和Wallace Reed精心构思和设计了独立的日间手术中心，为现代日间手术和麻醉的发展奠定了基础。进入20世纪80年代以来，日间手术在欧洲和美国等一些发达国家得到了迅速发展，日间手术已经达到或超过全部择期手术总量的60%，甚至更高。因此，日间手术的麻醉也得到了空前的发展，为此，1984年美国还成立了日间麻醉学会（Society for Ambulatory Anesthesia, SAMBA），并作为麻醉学的亚学科得到发展，1995年成立了非住院手术国际联合会（IAAS），1997年SAMBA加入了IAAS。

日间手术作为一项技术和业务，其快速发展是社会发展和科学技术不断进步等多因素推动的结果。尽管在国内还开展不是太好，但在当前的医疗大环境下却具有极大的需求（如何高效利用医疗资源及节省医疗成本等），可以促进医学本身的发展，对医院的管理提出了更高的要求。因此，当前大力开展日间手术及麻醉具有重要意义。

首先，日间手术发展适应了人们观念的变化。通常情况下，病人对住院治疗总是心存恐惧，希望住院时间越短越好，甚至要求不住院；对于医生而言，早期恢复有利于病人最终康复，特别是那些老年病人或年幼者，而日间手术可以最小化降低手术麻醉对病人生理的影响。有调查报告表明，97%的受调查者愿意接受日间手术这种方式。

其次，日间手术麻醉体现了外科和麻醉技术的进步。在外科方面，日间手术采用了大量的微创外科和一些先进的治疗手段，如各种内镜的使用和普及，激光和射频等在手术中的应用，突破了传统手术创伤大，出血多，对病人生理干扰大，恢复慢的困局，取而代之的是创伤小，出血少，恢复快，因此受到医患的广泛欢迎。在麻醉方面，日间手术采用了大量新的短效麻醉药，如丙泊酚、瑞芬太尼和舒芬太尼、罗库溴铵、美维松、七氟醚和地氟醚等和新的临测技术，如脉博氧饱和度（SpO₂）呼吸末二氧化碳（P_ETCO₂）和脑电双频谱（BIS），不仅保证麻醉诱导迅速而平稳，恢复快且质量高，从而减少了因麻醉原因而增加住院的机率。

再次，日间手术适应了当前医疗保障机制变化的要求。随着社会的发展，医疗保障机制越来越健全，第三方付费必然要求节省社会医疗成本，避免医疗资源的浪费。与传统手术相比较，微创外科手术技术可使住院总费用降低近50%，这源于日间手术减少了许多不必要的诸多检查和药物的使用，而且由于日间手术室的高效运作，不仅提高了手术室的利用率，而且加速了病员的周转，能为更多病员提供高效优质服务，节省了病员因等待手术而产生的时间成本，使治疗更加及时。综合而言，大多数患者可因此使手术总费用下降25%~75%，其优点和特点可总结如表1。

如上所述，现代日间手术已经突破了传统的日间手术范围，而且有不断扩大之势，当然也不是把住院病人简单的分流。由于手术后不住院，因此对麻醉提出了更高的要求和挑战，以适应日间手术及病人的需要。这就要求麻醉医生在日间手术前准确把握病员的生理和心理状态，筛选适合日间手术和麻醉的病人及制定相关标准，从术前用不用药及选择何种术前药物、相应的手术和病员实施何种麻醉方式及选择何种药物、剂量和给药方法、离院前作何特殊处理以及离院的安全标准等诸多方面制定周密的、详细的和个体化的麻醉方案。

第二节          麻醉诊疗室及其业务范围

任何手术麻醉的安全保证均需要有充分的术前准备，这包括麻醉前会诊、注意事项的详细交代以及相关文书的准备。过往国内没有麻醉诊疗室，麻醉医生基本没有任何时间做相关的准备工作，只能匆匆上阵，由于没有详细了解病情和既往病史，使得麻醉工作盲目性和程序性增加，更谈不上个性化，因此潜在的风险大增，医疗质量无法有效保证，手术病员和麻醉医生的利益得不到最大化的保护。随着日间手术的增加，因此需要有新的管理思维以适应新工作模式，其中之一就是创建麻醉诊疗室，使麻醉医生提前介入术前准备工作。

由于各级医院建制不同，专门设立麻醉诊疗室可能因门诊工作空间有限而存在一定困难，但一般而言都会成立附属于麻醉科的疼痛门诊，因此麻醉诊疗室可以依托疼痛门诊，只需一个门诊室挂两块牌子，坐诊人员可以是日间手术麻醉医生，也可以是疼痛门诊的医生开辟专门的时间来负责相关工作。麻醉诊疗室的主要业务应包括：⑴筛选适合日间手术的病员。虽然相当部分手术都已经可以在门诊施行，但这种筛选还是必要的，其标准详见面本章第3节。⑵在采集和复习病史以及体格检查的基础上，确定相应的实验室检查和必要的物理学检查，评估重要脏器的生理功能以及内环境的状态，写出是否适宜日间手术及麻醉的结论，必要时可考虑请相关专科医生会诊。⑶拟定具体的麻醉实施方案，交代麻醉前的注意事项。⑷与病员本人或者其家属签署麻醉知情同意书。

随着医学不断进步，对于手术的实验室检查的指征自上世纪80年代以来有了全新认识，不再强调完整的、系列化的的实验检查，一方面节约时间，另一方面可以减轻病员的经济负担和医院的工作量，节省医疗资源。针对既往大量病例进行的回顾性分析和对照研究提示，部分实验检查的异常不会增加围术期并发症，不会影响手术的进程，也不会增加非计划中的留院比率。因此，多数学者认为，术前详细的病史采集和全面的体检是做好麻醉前评估和准备的主要依据，对病员做出筛选后，有针对性地选择实验室检查项目或特殊检查更好。

病史的采集可以通过多种形式，但在麻醉诊疗室由麻醉医生亲自问诊或体格检查得到的资料更为准确，或者采用病史调查表的形式对采集病史可能更为快捷。

麻醉医生也可根据手术及病员的情况制定有针对性的麻醉方案，做到有备无患。