避免麻醉中知晓的策略

1.麻醉中知晓

    全麻期间可能发生麻醉中知晓，病人诉说术中的痛苦文献中时有报道[1]。Vickers（1987）将麻醉深度不够分成两个等级：回忆（recall）和觉醒状态（wakefullness）。回忆或保持记忆是病人能回忆麻醉下发生的事情，知晓（awareness）相当于记忆。产科和心脏麻醉中知晓的发生率较高。Phillips等报道，700例心脏手术患者中，麻醉中知晓的发生率为1.1%。另一研究显示，3076例在全麻下行剖腹产手术的患者中有1%能回忆术中情况。英格兰一项近期研究报道，常规外科手术麻醉中知晓的发生率为0.2%。最近前瞻性的研究证明术中知晓的发生率在0.0015%~0.2%[2]。美国每年有2千万患者接受全麻，发生术中知晓的患者在3万到4万之间[3]。值得注意的是，在使用神经肌肉阻滞剂的患者中术中知晓的发生率接近0.2%，不使用神经肌肉组织剂的患者其发生率却不到一半。麻醉中知晓可引起医疗纠纷，对麻醉医生的诉讼案中，有1.9%～12.2%的案例是关于术中知晓的，在美国，这类案件的费用平均在1万8千美元左右。ASA相关诉讼数据证明，这类案件的诉讼人一般是ASA分级I～II级，年龄在60岁以下择期手术的妇女。William查阅了1993年美国麻醉医师年会2400例患者赔偿报告，其中2%与麻醉中知晓有关。赔偿金额从1,000美元到1,700,000美元，平均为195,327美元。
    麻醉中知晓表现为显性记忆和隐性记忆两种形式。清醒状态下，隐性记忆的患者不能回忆起术中发生的一些事情，而显性记忆的患者能回忆起术中知觉。临床上认为，术中保持清醒并能记住医护人员的对话或不愉快的体验是显性记忆；清醒状态下不能回忆起术中发生的事情但在心理学试验如催眠等诱导下，患者能回忆起术中知觉是隐性记忆。如患者表现为显性记忆，通常可能是发生了如下一种情况：(1)由于特殊原因，麻醉药量被有意识的限制，如创伤性低血压、剖腹产等；(2)麻醉机故障导致麻醉药的剂量和浓度低于有效标准或人为疏忽导致静脉用药出错；(3)根据生命体征判断，至少从对心血管系统影响程度来看，麻醉剂量已足够，但患者出现麻醉中知晓。此种情况是最难以解释的。另外，尚有少数患者抱怨发生了术中知晓，但进一步研究发现，患者记忆的事情发生在术后即刻。

2．麻醉中知晓的影响因素

    文献报道[4,5]，麻醉中知晓的发生率上升趋势，影响发生麻醉中知晓的因素可能包括以下方面：(1)肌松剂普遍应用及过度依赖而麻醉深度不够;(2)短效麻醉剂的应用虽可使患者迅速清醒并能早期下地活动，但引起麻醉中知晓的可能性增加;(3)患者自己认为出现麻醉中知晓的倾向性增强。

3．预防麻醉中知晓的措施

3.1术前或术中应用具有遗忘作用的药物： 苯二氮卓类药和东莨菪碱。对血流动力学不稳定的患者，东莨菪碱或氯胺酮可提供良好的遗忘作用，且对心血管功能抑制作用小。

3.2合理使用肌松剂： 在气管内吸入或静脉全麻中，合理使用肌松剂, 随时调节用量，采取各种手段监测肌松效应,对肌松程度进行评估，既保证安全又获良好肌松效果。

3.3维持吸入麻醉药最低吸气末浓度：  吸入麻醉药最低吸气末浓度应维持在0.8MAC：Duger等对45例二次手术患者的研究报道，异氟醚吸气末浓度达到0.6MAC时可预防麻醉中知晓。然而，能保证术中意识丧失各种麻醉药确切的吸入浓度尚不清楚。有文献报道，患者意识丧失所吸入的笑气最低浓度大约是0.8MAC。与笑气相同吸入浓度的其它麻醉药在防止麻醉中知晓方面可能效用不同，如吸入相同浓度的笑气和异氟醚，后者能更有效地防止麻醉中知晓。

3.4确保麻醉机给予的麻醉药浓度： 检查麻醉装置确保麻醉机给予的麻醉药浓度仅使极少数患者可能发生术中知晓。另外，监测吸气末麻醉药浓度能进一步核对麻醉药是否达到了有效浓度,麻醉时必须经常检查麻醉机的功能。

3.5常规给予静脉诱导药物：  困难气管插管喉镜置入时间较长，应加大诱导药物剂量。

3.6联合用药： 不导致缺氧的联合用药,单独使用笑气可能出现术中知晓，常规剂量的阿片类药物不能产生麻醉效果。以笑气或阿片类药物为基础的麻醉需辅助应用其它吸入麻醉药或静脉麻醉药。

3.7术中不要评论患者： 术中发现意外情况或对患者身体的评论，术后患者可逐字地记忆。在足够的麻醉深度下，听觉认知过程可能仍然存在，不良印象或伤害性评论可被患者记住，如表现为显性记忆，患者可能诉讼，引起医疗纠纷，如表现为隐性记忆，可能导致心理创伤。

3.8告诉患者可能存在麻醉中知晓： 创伤、剖腹产或心脏手术患者，麻醉深度往往较浅，麻醉中知晓发生的可能性较大，Mcdeane和Cooper调查表明，50%的患者担心术中不能熟睡，25%的患者要求再次手术时给予足够的催眠剂。

    一些学者认为，同患者进行交流并给予一些建议是有益的措施，这种观点是否正确尚存有争论。Bonke等报道，年龄超过55岁的胆道手术患者，给予积极建议可缩短住院时间。Evans和Richardson报道，给予子宫切除术患者一些积极的建议，同样可能缩短住院时间。还有些学者认为，给予积极建议不仅有利于患者早期下地活动，而且可缓解术后疼痛和恶心，同时可促进伤口愈合。然而，也有些研究不赞成此观点。

4．麻醉深度监测

   为消除病人疼痛保障病人安全和创造良好手术条件，必须提供适当深度的麻醉。不同病人对麻醉药的反应各不相同。监测麻醉深度，为维持适当深度的麻醉，防止术中知晓和掌握苏醒时间提供依据。

4.1.判断麻醉深度的临床体征：呼吸系统体征,如每分钟通气量,呼吸类型和节律性,呛咳和支气管痉挛;心血管体征, 如血压和心率改变;眼征, 如瞳孔,眼球运动,流泪;皮肤体征, 如出汗，出汗受抗胆碱能药物、湿度和温度的影响;消化道体征,如吞咽和呕吐,肠鸣音,唾液和其他分泌物。

4.2吸入麻醉药浓度监测：监测呼气末吸入麻醉药浓度，可以折换成相应吸入麻醉药的最低肺泡有效浓度，从而精确了解麻醉的深度。近年来，又提出了许多新概念--最低肺泡有效浓度（MAC）,常用吸入麻醉药MAC （见表1）, 许多因素可以影响MAC（见表2）。

表1 常用吸入麻醉药的最低肺泡有效浓度（MAC  vol%）

麻醉药	0．40 MAC	0．65 MAC	MAC (MAC50)	1.3MAC (MAC95)	2 MAC
氟烷	0．30	0．50	0．75	1	1．50
安氟醚 异氟醚 氧化亚氮 七氟醚 地氟醚	0．65 0．  52 40 0．  68 2．87	1．10 0．  85 65 1．  11 4．67	2．  70 3．30 101 1．  71 7．18	2．20 1．71    131    2．22  9．33	3．40    2．60  202  3．42  14．36

注：0．4 MAC =“苏醒MAC”，在麻醉恢复期50%的病人苏醒的浓度；

1．0MAC=使50%的病人产生不动的浓度；

2.3MAC=使95%的病人产生不动的浓度。

表2 影响MAC的因素

降低                                             增加
低温 低钠血症 代谢性酸中毒 低氧血症（PaO2<5kPa） 低血压 阿片类药物 镇静药及催眠药 急性酒精中毒 妊娠 老年	高温 高钠血症 中枢神经释放儿茶酚胺 慢性酒精中毒 阿片成因

4.3 麻醉深度的仪器监测  脑电图（EEG），双频谱分析（Bispectral analysis）；诱发电位（EP），听觉诱发电位指数（AEPindex）；手指动脉压；食管下段收缩性。

    BIS 和AEPindex已用于临床，一些研究表明BIS和AEPindex可靠性高，能分辨患者意识丧失的程度[6,7]。但患者处入一定麻醉深度时，我们并不能确切判断意识是否完全丧失，这是我们必须接受的事实。麻醉界同仁和其他医护工作者必须提高对术中知晓的认识，这也是预防术中知晓的有效措施。麻醉时，需精心选择药物，及时调整麻醉药用量，维持合适的麻醉深度，尽量使患者意识完全丧失，以减少术中知晓的发生率。手术麻醉期间，同患者接触的所有医护人员需约束自己的言行，所有不尊重患者或可导致患者精神创伤的评论必须禁止。

参考文献
1． Sandin RH,Enlund,Samuelsson P,Lennmarken C. Awareness during anaesthesia:a prospective case study. Lancet 2000;355:707-711.
2． Sebel PS. Awareness during general anesthesia.  2002 ASA  Annual Meeting Refresher Course Lectures. 225.
3． Moerman N,Bonke B,Oosting J. Awareness and recall during general anesthesia. Anesthesiology  1993;79:454-464.
4． Lennmarken C,Bildfors K,Enlund G,Samuelsson P,Sandin R.  Victims of awareness. Acta Anaesthesiologica Scandinavica  2002;46:229-231.
5． Sebel PS,Bowdle TA,Ghoneim MM,et al. The Incidence of Awareness during Anesthesia:A multicenter United States Study.  Anesth Analg  2004; 99:833-839.
6． O’Connor MF,Daves SM,Tung A,Cook RI,Thisted R,Alfelbaum J: BIS monitoring to prevent awareness during general anesthesia.Anesthesiology  2001;94:520-522.
7． Anderson RE, Barr G, Assareh H, Jakobsson J. The AAI index, the BIS index and end-tidal concentration during wash in and wash out of sevoflurane. Anaesthesia. 2003,58:531-535.

王焱林  武汉大学中南医院(430071)