腰硬联合麻醉下丙泊酚血浆靶浓度和镇静深度
半数有效量的测定
陈 勇1 佘守章2 闫 焱2
1海南省人民医院麻醉科(570311),
2广州医学院附属广州市第一人民医院麻醉科(510180)
[摘要] 目的 探讨定腰麻-硬膜外联合麻醉下丙泊酚靶控输注(TCI)镇静的药效学特征及丙泊酚血浆靶浓度和镇静深度半数有效量的测定。方法 选择43例择期腰麻-硬膜外联合麻醉下行下腹部及下肢手术病人（ASAⅠ级），腰麻阻滞完善后，丙泊酚TCI镇静，靶控血药浓度最初设定为0.5μg/ml，以病人OAA/S平分为镇静指标，计算不同镇静深度（OAA/S评分）的半数有效EC（EC50）、半数有效BIS（BIS50）、半数有效AAI（AAI50），并观察对循环和呼吸的变化。结果 病人OAA/S 4分时丙泊酚EC50、BIS50和AAI50分别为0.57μg/ml、89和73，OAA/S3分时丙泊酚EC50、BIS50和AAI50分别为1.01μg/ml、75和61，OAA/S 2分时丙泊酚EC50、BIS50和AAI50分别为1.31μg/ml、67和43；丙泊酚靶控输注镇静不同深度对循环和呼吸影响没有显著差异性。结论 EC50、BIS50和AAI50的测定为国人腰硬联合麻醉下丙泊酚TCI镇静提供了浓度和药效学数据，腰硬联合麻醉下丙泊酚TCI镇静是安全可行的。
[关键词] 二异丙酚； 药物投与系统；蛛网膜下腔阻滞；镇静；脑电双频指数；听觉诱发电位
基金项目：广东省医学科学技术研究基金资助项目（A2002573）
The EC50, BIS50 and AAI50 were provided with propofol target- controlled infusion for sedation undergoing spinal epidural combined anesthesia CHEN Yong, SHE Shouzhang, YAN Yan,et al. Department of anesthesiology, the people’s hospital of Hainan provinceal college, Haikou 570311,China
[Abstract] Objective To measure the effective concentration at which 50% of patients loss response to the OAA/S level (EC50), BIS50 and AAI50 of propofol target-controlled infusion for sedation relation to different OAA/S during spinal-epidural combined anesthesia and the feasibility of sedation .Methods Forty-three patients, ASA Ⅰ, aged 16-60 yrs, were scheduled for lower abdominal or lower limb surgery under spinal epidural combined anesthesia. After ensuring an adequate level of the local block, the patients were sedated with i.v. propofol delivered by a Diprifusor target-controlled infusion (TCI). Bispectral index (BIS) and auditory evoked potential index (AAI) were measured and effect-site propofol concentrations (EC) were predicted.Estimate population values of EC50, BIS50 and AAI50 at the clinical end-points of OAA/S score.The change of circulation and SpO2 was record. Results At the clinical end-point of OAA/S score 4,the EC50,BIS50 and AAI50 were 0.57μg/ml, 85 and 72 respectively. At the clinical end-point of OAA/S score 3, the EC50,BIS50 and AAI50 were 1.01μg/ml, 75 and 61 respectively. At the clinical end-point of OAA/S score 2, the EC50,BIS50 and AAI50 were1.31μg/ml, 67and 43 respectively. The HR ,MAP and SpO2 were not significant changed compared with sedation before . Conclusions The EC50, BIS50 and AAI50 provide provide an important performance value for the propofol sedations during spinal-epidural combined block.The sedation with propofol TCI is a safe and feasibility .
[key words] Anesthesia, spinal epidural combined; Propofol; Sedation; EC50; Electroencephalography ； Evoked potentials, auditory
腰硬联合麻醉技术因具有病人术中保留意识和保护性反射、术后恢复快和围手术期并发症少等特点，常用于下腹部和下肢手术麻醉。但手术中知晓及内脏牵拉会加重患者的应激反应，通过术中镇静可消除患者的焦虑与恐惧，使其在睡眠中度过手术，对于提高麻醉的质量和患者的满意度十分必要，也是麻醉领域近年来临床研究的热点之一。本研究将丙泊酚靶控输注（target controlled infusion,TCI）镇静技术应用于于腰硬联合麻醉下手术病人的镇静，研究丙泊酚达到不同镇静深度的预见的药效学和对双频谱指数（bispectral,BIS）、听觉诱发电位指数（A-line ARX index,AAI）的效应，并观察不同效应室（effect-site concentration,EC）浓度的丙泊酚对呼吸循环的影响，探讨丙泊酚TCI镇静的药效学特征及镇静的可行性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择 ASAⅠ级在腰麻-硬膜外联合麻醉下，行下腹部或下肢手术病人43例，其中男35 例，女7例，年龄16~60(33±12)岁，体重35~86（62±14）kg，身高155~178（166±7）cm，阻滞平面上限T10（T12~T6）。无听力障碍，无心、肝、肾等重要器官器质性病变和水电解质紊乱，无长期服用精神和镇静催眠药史。
1.2 麻醉和监测 术前常规用药苯巴比妥钠0.1肌注。入室后开放肘正中静脉输液，用Dash3000监护仪监测心电图、收缩压、舒张压、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、呼吸频率和脉搏血氧饱和度（SpO2），常规L3-4或L2-3腰硬联合穿刺，蛛网膜下腔注0.75%布比卡因2ml后，硬膜外向头端置管3cm。术中阻滞平面减退通过硬膜外注2%利多卡因来维持。麻醉全程鼻导管给氧。椎管内麻醉完善后，连接HXD-Ⅰ型多功能脑电监测仪（哈尔滨华翔技术开发公司）监测BIS；标准的F1、F2和Fz三导联监测。采用A-line监测仪（Danmeter A/S，版本1.5，丹麦）监测AAI，电极放置为前额中线（+）、左前额（参考）和左乳突（-），双耳给予70pb、持续2ms的声音刺激。病人闭目静卧5min，记录BIS、AAI、HR、MAP、SpO2和OAA/S镇静评分作为基础值。OAA/S镇静评分标准：5分指对正常声音呼名反应迅速；4 分指对正常声音呼名反应迟钝；3分指仅在大声或反复呼唤后睁眼；2分指仅对轻度的推摇肩膀或头部有反应。
1.3 靶控镇静 采用内置有diprifusorTM的ALARISTM泵（Marsh药代动力学参数），得普利麻TMPFS（AstraZenca公司）以血浆血药浓度为靶目标进行TCI，靶控血药浓度最初设定为0.5μg/ml，在与丙泊酚效应室浓度（EC）达到平衡后2min以0.1μg/ml递增，直至OAA/S评分降至2分，停止丙泊酚TCI镇静。继续观察病人的镇静恢复情况。为避免测定OAA/S时对其他观察值的影响，当EC每增高或降低0.1μg/ml按BIS、AAI、HR、SpO2、MAP和OAA/S顺次记录其数据。
1.4 统计学处理 采用SPSS12.0统计软件包进行统计学分析。数值以均值±标准差表示，方差分析t检验；达到各级OAA/S评分时的半数有效EC（EC50）、95%有效EC（EC95）、半数有效BIS（BIS50）、95%有效BIS（BIS95）、半数有效AAI（AAI50）和95%有效AAI（AAI95）的计算用二项Logistic回归法，变量系数检验采用Wald法，模型效对检验用Hosmer-Lemeshow法；P <0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1镇静的药效学 所有的Logistic回归均模型对数据拟和度较好（Hosmer-Lemeshow统计P>0.05）,变量系数Wald检验均有差异显著性（P<0.01）。在镇静期，各级镇静深度的EC50、EC95、BIS50、BIS95、AAI50和AAI95(表1)。
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表1丙泊酚镇静的药效学参数 |
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OAA/S |
丙泊酚（μg/ml） |
|
BIS |
|
AAI |
|
EC50 |
EC95 |
|
BIS50 |
BIS95 |
|
AAI50 |
AAI95 |
|
4 |
0.57 |
0.88 |
|
89 |
76 |
|
73 |
57 |
|
3 |
1.01 |
1.43 |
|
75 |
62 |
|
61 |
27 |
|
2 |
1.31 |
1.94 |
|
67 |
53 |
|
43 |
15 |
2.2 不同深度的EC、BIS和AAI变化 在镇静过程中，随着丙泊酚EC的增加镇静深度逐渐加深，同时BIS和AAI也逐渐的降低，EC、BIS和AAI与前一级深度（OAA/S）比较均有显著性差异（P<0.01），而SpO2 、HR和 MAP没有显著的变化（P>0.05，见表2）。
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表2 异丙酚镇静达到不同镇静深度的EC、BIS和AAI的变化 |
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OAA/S |
异丙酚EC（μg/ml） |
BIS |
AAI |
SpO2
(%) |
HR
(次/分) |
MAP（mmHg） |
|
基础值 |
— |
92±7 |
81±10 |
99±0.2 |
77±2 |
89±2 |
|
4 |
0.7±0.1 |
82±7** |
76±11** |
98±2 |
77±17 |
83±13 |
|
3 |
1.1±0.2** |
73±7** |
57±17** |
99±1 |
74±13 |
83±13 |
|
2 |
1.4±0.3** |
65±9** |
39±17** |
99±1 |
74±10 |
81±12 |
与前一级OAA/S比较，** P<0.01
3 讨论
TCI技术给药常用静脉麻醉药的麻醉给药，带有群体药代动力学（Marsh药代动力学参数）的丙泊酚TCI泵（diprifusorTM）已广泛应用于临床。TCI可按血浆药物浓度或效应室药物浓度给药，这使麻醉药物能保持稳定的药物浓度。TCI系统的的性能以偏离性（MDPE）和精度（MDAPE）来评估，通常认为偏离性主要与采用的药代动力学参数有关，而精度则反映系统的非精确性，精度<30%为临床可接受范围[1]。国人按Marsh药代动力学参数异丙酚TCI硬膜外麻醉病人清醒镇静，其测定血药浓度预见误差的中位数MDPE= -23.1%、预见误差绝对值的中位数MDAPE= 27.6%，表明Marsh药代动力学参数是适合于国人的[2]。
Struys等[3]研究表明丙泊酚EC、BIS和AAI均是预见麻醉深度的好指标，丙泊酚EC、BIS和AAI对镇静深度（OAA/S）的预见概率分别为0.91、0.93和0.89；BIS和AAI与丙泊酚EC也有良好的相关性，其相关系数分别为-0.905和-0.794。因此，BIS和AAI能监测丙泊酚的镇静深度[4]。
吸入麻醉药以半数有效浓度（MAC）作为麻醉深度的判断已广泛应用于临床，半数有效剂量位于量效反应曲线的中点，能灵敏地反映麻醉药的效能和麻醉深度。由于TCI技术的应用，静脉麻醉镇静药可按稳定的血药浓度给药，这使得静脉麻醉镇静药的半数有效浓度测定成为可能。本研究丙泊酚达到OAA/S评分4、3和2级深度的EC50分别为0.57μg/ml、1.01μg/ml和1.31μg/ml。
靶控输注是以群体药代动力学为基础，然而群体药代动力学应用于个体，个体的药物浓度必定有一定的偏差，同时不同个体在相同的血药浓度下药效反应也不一致，而BIS和AAI能判断镇静深度和测定个体麻醉药的效能。本研究异丙酚达到OAA/S评分4、3和2级镇静深度的BIS50分别为89、75和67，而相应的AAI50分别为73、61和43。因此，以丙泊酚EC50/EC95进行靶控输注镇静的同时，辅于BIS50/BIS95或AAI50/AAI95信息来判断镇静深度和反馈调节进行给药，可使病人镇静深度调控得更加合理，可控性更强。
椎管内麻醉理想的镇静深度应是OAA/S=3，在此阶段，病人意识尚清醒，镇静深度满意，HR、SpO2和MAP 无明显的改变。但OAA/S 4分很多病人紧张、焦虑已消除，并能配合体位的移动、麻醉和手术的操作。在有些有害刺激下（如止血带、牵拉等），病人需要镇静到OAA/S 0分。要达到OAA/S=3，临床上以 | 
社区
广州市第一人民医院麻醉科/疼痛诊疗中心
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