CSI与BIS指数用于监测硬膜外阻滞期间

丙泊酚靶控镇静效应的比较

涂学云 佘守章 许立新 闫 焱 邬子林 肖颖琨 

广州医学院附属广州市第一人民医院麻醉科（广州510150）

【摘要】 目的  探讨麻醉意识深度指数CSI（Cerebral State Index ）用于监测硬膜外阻滞期间丙泊酚靶控镇静的可行性和临床效应，并与BIS进行比较。方法  35例择期下腹部或下肢手术病人，ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄44±12（18～65）岁；体重指数21.8±2.2（19.2～25.6）。硬膜外靶控（TCI）镇静期间，同时监测CSI和BIS。记录镇静评分OAA/S (observers assessment of alertness/sedation scale)值分别为5、4、3、2、1、0时CSI和BIS的值以及对应点的丙泊酚靶浓度。结果  CSI和BIS均能很好地反应硬膜外阻滞期间病人的镇静程度。 OAA/S 评分从5逐渐降低至0时，CSI和BIS值（中位数）也相应下降，OAA/S同一级时，BIS和CSI无统计学差异（p>0.05）；OAA/S不同级之间，BIS或CSI之间差异明显（P<0.01）。CSI和BIS与OAA/S的相关系数r分别为0.821和0.793；CSI、BIS及OAAS与丙泊酚靶浓度均有显著相关性，镇静期间相关系数r分别为-0.861、-0.854和-0.832；苏醒期间相关系数r分别为-0.750、-0.783和-0.745（P均<0.01）。结论  CSI和BIS一样，能准确反映镇静状态下的病人意识深度的变化,以及意识恢复的渐进过程，应用于镇静程度监测是安全有效的。

【摘要】  二异丙酚；药物投与系统；麻醉,脑电双频谱指数；麻醉镇静深度

随着医用计算机技术的迅猛发展，麻醉深度/镇静程度监测技术也不断更新完善。麻醉意识深度指数（CSI）是反应大脑意识的一种新的麻醉深度指数，该指数已通过美国FDA认证。目前，有关CSI的临床研究与应用国内尚未见报道。我们自2005年1月起将CSI和BIS比较用于硬膜外阻滞期间丙泊酚靶控镇静监测，取得了良好的效果，现报告如下。

1         资料与方法

1.1        病人选择   选择硬膜外麻醉下行下腹或下肢手术患者35例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄18～65岁，体质指数（BMI）≤27。精神异常、听力障碍、高血压患者及不合者剔除。术前用药只给阿托品0.5mg，不给镇静药。

1.2        监测方法   先用砂纸清洁皮肤（去角质层、油脂层），按标准分别在头部左右粘贴好电极片，同时连接CSI监测仪（丹麦Danmeter公司，2004年5月上市）和BIS监测仪（HXD-I型，黑龙华翔公司）。

1.3        靶控镇静   采用内置有Diprifusor^TM的ALARIS^TM泵，得普利麻（丙泊酚）^TMPFS以血浆浓度（C_t）为靶目标进行靶控输注（TCI）。证实硬膜外效果确切且平面固定后，启动TCI。靶控血浆浓度最初设定为0.5μg/ml。在与效应室浓度（C_e）达到平衡后2min以0.1μg/ml递增，直至使病人OAA/S评分由5分逐级降低至0分，停止异丙酚TCI镇静，继续观察病人苏醒情况。为避免测定OAA/S时对其他观察值的影响，当C_t每增高或降低0.1μg/ml按BIS、CSI和OAA/S顺次记录其数据。

1.4        观察指标  观察CSI和BIS的动态变化，并记录镇静评分OAA/S 从5下降至0过程中的CSI、BIS的值，以及相应点的丙泊酚靶浓度。 OAA/S评分标准：5分指对正常声音呼名反应迅速；4 分指对正常声音呼名反应迟钝；3分指仅在大声或反复呼唤后睁眼；2分指仅对轻度的推摇肩膀或头部有反应；1分指仅对挤压三角肌有反应；0分指对挤压三角肌无反应。

1.5        统计学方法  应用SPSS10.0进行统计学处理。同一级OAA/S评分，CSI和BIS之间的差异采用配对t检验；不同级OAA/S评分，CSI或BIS之间用单因素方差分析多重比较（LSD法）；BIS、CSI、OAA/S及丙泊酚血浆浓度之间的相互关系用Spearman等级相关。

2        结果

2．1 患者一般情况  年龄44±12（18～65）岁；体重指数21.8±2.2（19.2～25.6）；男15例，女20例。CSI和BIS均能很好地反应硬膜外阻滞期间病人的镇静程度，预测意识变化。OAA/S 评分从5逐渐降低至0时，CSI和BIS值（中位数）也相应下降：OAA/S同一级评分，BIS和CSI无统计学差异（p>0.05）；不同级OAA/S评分，BIS或CSI之间均有明显差异（P<0.01，表1）。CSI和BIS与OAA/S的相关系数r分别为0.821和0.793；CSI、BIS及OAAS与丙泊酚靶浓度均有显著相关性，镇静期间相关系数r分别为-0.861、-0.854和-0.832；苏醒期间相关系数r分别为-0.750、-0.783和-0.745（P均<0.01）。

表1：OAA/S评分5~0时CSI和BIS值的比较   中位数（括号内为范围）

OAA/S评分                                参数       5分           4分            3分           2分            1分         0分

BIS    91(85～98)     83 (71～87)       68(60～78)    61(54～66)      55(45～60)    50(42～54)

CSI    92(83～99)*    82(69～88) **    67(58～77)*    60(56～69) *   56(42～59) *   51(35～55) *

OAA/S 同级之间比较，*P>0.05；OAA/S 不同级之间，**P<0.01

表2  OAA/S评分标准
反应性	语言	面部表情	眼睛	评分
对正常语调呼名反应迅速	正常	正常	清澈，无眼睑下垂	5
对正常语调呼名反应迟钝	稍减漫或含糊	轻微放松	凝视时眼睑轻度下垂	4
仅对大声和反复呼名有反应	不清或明显变慢	明显放松	凝视时眼睑明显下垂	3
仅对轻推动有反应	吐字不清			2
对轻推动无反应				1
对手捏三角肌无反应				0

3        讨论

在麻醉深度/镇静程度监测领域，脑电双频谱指数（BIS）是已经获得公认的监测意识状态的良好指标。国外有研究^[1,2]表明BIS能很好地反映意识恢复的渐进性过程，国内张马忠等^[3]研究也得到了类似的结果。但在判断意识的有无及体动方面，还是以听觉诱发电位指数（AEPindex）为佳^[4，5]。

本文将CSI与BIS进行比较研究，得到了预期的结果。CSI是一种新的麻醉深度/镇静程度监测指数（Danmeter公司），和BIS一样是反映大脑意识成分的，但又不等同于BIS。简单地说，BIS监护仪使用的是EEG活动的双倍光谱分析，而CSI监护仪使用的是自适应神经模糊推论系统，综合了EEG的四种参数。CSI较BIS反映更灵敏（前都反应延迟10～20S，后者延迟30S）。为了减少误差，在进行统计学处理时，取1分钟内的平均值作为CSI和BIS的统计数据。

本研究中发现，随着镇静程度的加深（OAA/S评分从5降到0的过程），CSI和BIS的值也相应下降；同样随着镇静程度的减浅，CSI和BIS的值也相应上升，但意识的恢复是渐进性过程，这可能与脑内的丙泊酚浓度有关。OAA/S不同级评分，CSI或BIS之间均有明显差异，说明CSI监测能很好地反映意识深度变化。而且随着丙泊酚靶浓度的增加，CSI也相应下降，表现良好的相关性(r为-0.861)，从而提示CSI可以调控给药浓度，合理指导用药，避免镇静过深。

在研究中，我们也发现CSI对于预测体动反应能力较差。考虑可能是由于CSI和BIS主要反映的是意识成分，而伤害性刺激的体动反应主要来源于脊髓的反射，因此CSI与自主反应相关性差，均不能预测伤害性刺激的体动反应。为此有建议^[6] BIS和AEPindex联合监测或许可解决这个问题。

本研究的背景是硬膜外阻滞期间丙泊酚的镇静效应，在丙泊酚麻醉下CSI和BIS两者能较好预测镇静的目标点（对指令的反应），有较高的灵敏度和特异度。已知同一BIS值在不同药物麻醉下可能代表不同的麻醉深度，那么对于CSI来说是否会有同样的道理呢？因此对于其它麻醉药下的BIS和CSI的变化关系还有待一步验证。

已经证实BIS会有人种差异，不同人种之间CSI是否有差别？此外CSI属于脑电监测指数，其脑电信号质量受多方面因素的影响，电极的类型、放置位置、肌电活动及外在干扰等因素直接影响CSI信号的获取及准确性。因此在使用中要有良好接地装置（地线），尽量使用原配电极，且放置位置正确，使用前去油脂层及角质层，减少或避免高频电子信号干扰。

总之，CSI用于国人丙泊酚镇静监测效应监测是可行的，有效的，能够监测和调控镇静程度，指导合理用药，防止过度镇静。

参考文献

1         Malinga M, Petitfaux F, Lepage JY, et al.Dose-response relationship between target-controlled concentration of propofol and bispectral index. Br J Anaeth,1998,80(suppl 1):A132

2         Becx P,Deyne C,Struys M,et al.Use of BIS-EEG to guide optimal TCI propofol administration in short outpatient procedure.Br J Anaesth,1999,82(Suppl 1)

3         张马忠，王姗娟，杭燕南.靶控异丙酚镇静时脑电双频谱指数和听觉诱发电位指数监测意识状态的比较.中华麻醉学杂志,2002,22:136-138

4         闫焱,佘守章,许学兵等.听觉诱发电位指数用于诱导插管期间麻醉深度监测的临床评价. 临床麻醉学杂志,2002,18:674-649

5         佘守章.听觉诱发电位指数用于麻醉深度的监测与评价. 临床麻醉学杂志,2003,19：188-190

6         佘守章, 许学兵. 闫焱. BIS和AAI用于监测镇静深度的研究现状.临床麻醉学杂志，2004,20：443-445