康 健¹  佘守章²

¹东莞市太平人民医院麻醉科(523900),

²广州医学院附属广州市第一人民医院麻醉科(510180)

【摘要】 目的：观察脑电双频谱指数(BIS)闭环控制下不同血药浓度的丙泊酚靶控输注（TCI）镇静，用于硬膜外麻醉肾移植术期间病人的镇静水平及血流动力学的影响。方法：终末期肾衰行肾移植术的患者75例(ASA Ⅲ级)，硬膜外麻醉后，丙泊酚TCI镇静，最初为0.6μg/ml，逐步镇静至OAA/S评分达3分，以此时BIS值 3次的均数减5为停止TCI值(作为反馈指标)，并按所需血浆靶浓度分成4组,A组:0.6μg/ml～0.8μg/ml；B组:0.9μg/ml～1.1μg/ml；C组:1.2μg/ml～1.4μg/ml；D组:1.4μg/ml～1.6μg/ml。对比观察硬膜外麻醉后手术前（T₀）、切皮（T₁）、放三叶拉钩（T₂）、移植肾血管开放后膀胱充水（T₃）、缝切口（T₄）、缝皮（T₅）时点心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、中心静脉压（CVP）、BIS的变化，记录移植肾开始排尿时间等。结果：①4组的SBP、DBP、BIS在术中均降低，但组间差异无显著性；② 4组病人移植肾排尿时间差异无显著性。结论：BIS闭环控制下不同血浆靶浓度的丙泊酚TCI用于硬膜外麻醉肾移植术中镇静是安全可行的, 镇静药物治疗需个体化给药,反馈环路控制的个体化丙泊酚血浆靶浓度为(0.6μg/ml～1.6μg/ml)。

【关键词】  二异丙酚；药物投与系统；麻醉, 硬膜外；肾移植；镇静，脑电双频谱指数；

    理想的镇静药物和恰当的镇静方法是区域阻滞常选用的辅助技术。本研究拟用BIS闭环控制下不同血浆靶浓度的丙泊酚靶控输注 (TCI)镇静，对比观察硬膜外麻醉下肾移植术期间病人的镇静水平及血流动力学的影响，评价BIS闭环控制下丙泊酚TCI用于硬膜外麻醉肾移植术中镇静的安全性与可行性。

1资料和方法 

1.1 一般资料 选择行肾移植术患者75例，ASA Ⅲ级，男46例，女29例，年龄36～61岁，体重44～72kg。经充分透析治疗,术前不用镇静药。

1.2 麻醉方法  行L_2-3或L_1-2硬膜外麻醉，平面不超过T₈。试验量用2％利多卡因3～5mL，追加和维持用1％罗哌卡因6～10mL。由右颈内或锁骨下静脉留置双腔中心静脉导管。镇静药用丙泊酚200mg+芬太尼0.1mg配制，每毫升含丙泊酚10mg+芬太尼5μg。麻醉效果完善后，用Graseby 3500泵接TCI镇静电缆，丙泊酚血浆靶浓度最初为0.6μg/ml，进行OAA/S评分，评分标准：5 对正常声音呼名反应迅速，完全清醒；4 对正常声音呼名反应迟钝，语速较慢；3 对仅在大声或反复呼唤后有反应，言语模糊，目光呆滞；2 对轻推或轻拍有反应，不能辩其言语；1 对轻推或轻拍无反应，昏睡。新的血浆靶浓度在旧血浆靶浓度与效应室丙泊酚浓度达到平衡后以0.1μg/ml速度递增，直至OAA/S评分达3分，以此时BIS值 3次的均数减5为停止TCI值，并按所需血浆靶浓度分成4组,A组：0.6μg/ml～0.8μg/ml；B组:0.9μg/ml～1.1μg/ml；C组:1.2μg/ml～1.4μg/ml；D组:1.4μg/ml～1.6μg/ml。病人术中若MAP低于T₀值的80%，在适量补液仍无提高时则用多巴胺升压。

用华翔HXD电脑多功能监护仪，监测脑电双频指数(BIS)、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度(SpO₂)。每5分钟记录1次HR、SBP、DBP、CVP、BIS，取硬膜外阻滞完善后手术开始前（T₀）、切皮（T₁）、放三叶拉钩（T₂）、移植肾血管开放后膀胱充水（T₃）、缝切口（T₄）、缝皮（T₅）6个时点进行比较。记录移植肾热缺血、冷缺血及开始排尿时间和各组用多巴胺的例数。

1.3 统计学分析  应用SPSS 11.0统计软件处理,计量资料以均数±标准差( ±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较用双因素方差分析。计数资料采用c²检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2结果

 2.1一般资料  入选A组26例； B组16例；C组15例；D组18例 。除B组年龄高于其他组(P<0.05)，4组性别比、移植肾热缺血、冷缺血、开始排尿时间和用多巴胺升压的例数差异无显著性(P>0.05，见表1)。

 2.2血流动力学变化  仅SBP在T₀时点A组低于C组、C组高于D组(P<0.05)，DBP在T₁时点 A组低于B组(P<0.05)，CVP组在T₄时点 A组高于B组(P<0.05)。组内各时点与T₀比，HR在C组、D组的T_２，D组的T₄时点降低(P<0.05)； SBP、DBP在T₀ ～T₅时点降低(P<0.05或P<0.01)；CVP在A、B、C组的T₂ ～T₅，D组的T₃ ～T₅时点升高(P<0.05或P<0.01,见表2)。4组患者的RR和SpO₂基本保持稳定。

2.3镇静深度  组内各时点与T₀比,4组BIS均在T₁～T₅降低(P<0.05或P<0.01，见表3)，组间比较BIS在各时点差异无显著性(P>0.05)。    

3讨论

理想的镇静药物和恰当的镇静技术是区域阻滞成功的关键因素之一^[1-3]。丙泊酚具有作用与消除迅速的特点,适合TCI镇静，对肾功能无影响，能用于肾移植术中。其用药量个体差异较明显，相同剂量病人的镇静深度差别显著^[4-6]。TCI是临床药物治疗剂量个体化的最佳手段，能短时间达预期血药浓度或效应室浓度，可根据需要及时调整，能最大限度地避免不良反应的发生，尤其闭合环路控制系统可保证其安全性。

产生清醒镇静效应时丙泊酚血浆靶浓度为（1.74±0.13）μg/ml，对应的BIS值为（82.6±4.1）^[7]。本研究结果显示，丙泊酚TCI镇静，病人表现为对镇静药物的需求量明显不同(0.6μg/ml～1.6μg/ml),与年龄、体重无相关性,说明不同个体所需的“理想镇静水平”不一致^[1,4]，镇静药物治疗需个体化。4组BIS均在术中降低，但组间在各时点差异无显著性，由于4组都是反馈环路控制的个体化给药方案,因此镇静水平相当。BIS监测镇静水平用BIS作为闭环控制指标，当能反映病人的镇静水平, 关键是BIS设置的值，既要达到镇静目的，又要保证其安全性。本研究以OAA/S评分达3分时BIS值 3次的均数减5为停止TCI值，作为反馈指标较合适。对血流动力学的影响4组SBP、DBP均降低，但组间比较除SBP在C组的T₀高于A、D组,DBP在A组的T₁低于B组外, 各时点以及用多巴胺升压的例数差异无显著性，说明用BIS闭环控制下不同血浆靶浓度的丙泊酚TCI镇静，对血流动力学的影响相当。丙泊酚主要是舒血管作用,对泵功能无明显抑制^[8] 。通过容量治疗难以奏效的患者（4组CVP均上升但组间各时点差异无显著性），过分扩容，有增加心脏负荷甚至心衰的危险，必要时应使用血管活性药物如多巴胺等，以正性肌力和缩血管为妥。4组移植肾的热缺血、冷缺血和排尿时间差异无显著性，说明不同血浆靶浓度的丙泊酚TCI镇静，致SBP、DBP下降，但并不影响移植肾的灌注。

BIS闭环控制下不同血浆靶浓度的丙泊酚TCI用于硬膜外麻醉肾移植术中镇静是安全可行的, 镇静药物治疗需个体化给药, 闭环控制以OAA/S评分达3分时，BIS值 3次的均数减5为停止TCI值作为反馈指标,反馈环路控制的个体化丙泊酚靶控血药浓度为(0.6μg/ml～1.6μg/ml)。

参考文献

1.    王明山，王民瑞，江岩，等.脑电图双谱分析技术监测异丙酚镇静时大脑皮层电活动变化. 中华麻醉学杂志，1997，9：520-522

2         佘守章, 许学兵. 闫焱. BIS和AAI用于监测镇静深度的研究现状.临床麻醉学杂志，2004, 20：443-445

3         Park WY, Watakins PA. Patient-controlled sedation during epidural anesthesia. Anesth Analg, 1991, 72:304-307

4         Dangemanse J, Danhof M, Breimer DD. Pharmacokinetic pharmacodynamic model of CNS drug effects: an overview. Pharmacol Ther, 1998, 38:1-38

5         Osborne GA, Rudkin GE, Jarvis IG, et,al. Intra-operative patient-controlled sedation and patient attitude to controlled. Anaesthesia, 1994, 49:287-292

6         Sebel PS, Lowdon JD. Propofol: A new intravenous anesthetic. Anesthesiology, 1989, 71:260-277

7         陈建颜，姚尚龙，曾邦雄. 异丙酚靶控输注用于硬膜外麻醉患者清醒镇静的可行性 .中华麻醉学杂志,　2001 ，21:711-713

8  康健，柳朴，邓树棠，等.异丙酚诱导插管时血流动力学及血素栓A2和前列环素含量的变化.中华麻醉学杂志，1998，11:695-696

表1        4组不同血药浓度的丙泊酚TCI镇静病人一般资料    

项目                 A 组            B组         C组         D组

                      例数(n)                    26             16            15         18

                      性别比（男/女，例）       16/10           10/6         8/7        12/6

                      年龄（岁）                46±8^△         55±14       44±11^△     43±8^△

                      体重（kg）                56±10         55±7        61±15      56±11

                      移植肾排尿时间（min）   1.4±1.4        1.5±0.7     1.3±0.9    1.8±1.2

                      手术时间（min）          157±32        149±29      152±27     160±30

                      移植肾热缺血时间（min）  8.9±3.2       8.2±1.8         9.3±3.3    8.2±2.9

                      移植肾冷缺血时间（min）  5.2±1.5       6.0±1.3         4.9±0.9    5.9±1.6

                      用多巴胺升压（例）          3              2                2           2

                   与B组比较, ^△P<0.05   

表2     4组不同血药浓度的丙泊酚TCI镇静病人血流动力学变化 

                              项目   组别       T₀         T₁            T₂            T₃             T₄            T₅                                         

                              HR      A组    89±16     85±15        86±15       94±18        98±21^*          96±17

                              (次/min)B组    91±14     92±16       86±13        87±15        91±14       91±15

                                      C组    94±11     89±12       85±14^*       89±9         91±11       91±9

                                      D组    89±15     86±16       82±14^*       91±12        92±10       93±12

                              SBP    A 组   151±27 ^☆  141±26^#     140±22^#      145±26^*      143±21^#      142±21^#

                               (mmHg)B 组   159±21    149±20^*       143±22^#      145±16^#     144±19^#      149±18^*   

                                     C 组   170±22^▲  157±24^#      154±23^#     145±25^#      144±25^#     141±20^#    

                                     D 组   147±18    142±17^*       134±14^#     140±16^#      136±19^#     138±18^#   

                              DBP    A 组    87±18     82±17^{*  △}    79±17^#       79±22^#       79±17^#      78±16^#

                              (mmHg) B 组    93±13     87±15^*       84±18^#       84±15^#       80±12^#      84±13^#

                                     C 组    95±19     85±13^#      86±16^#       80±14^#       77±16^#      78±16^#   

     D组    85±14     82±11^*       79±13^*                                         D 组    85±14     82±11^*       79±13        77±12^#       75±13^#      75±16^#

                              CVP    A 组   9.4±42    9.8±3.8      11.3±4.4^*    14.3±4.8^#     14.5±4.4^#△   13.9±4.8^#  

                              (cmH₂O)B 组   9.1±4.5   10.6±4.7     11.9±5.4^*     13.3±4.5^#     11.5±4.2^*    11.1±4.3^*

                            C 组   9.3±2.9    9.5±3.3    11.0±3.1^*      14.1±3.9^#      13.0±4.6^#    12.6±5.4^#     

                                     D 组   9.2±3.0    9.8±3.1     9.5±4.2       13.5±4.3^#    12.9±3.2^#    12.8±2.9^#  

     与术前T₀比较,  ^*P<0.05, ^#P<0.01

     与B组比较, ^△P<0.05     与C组比较, ^☆P<0.05    与D组比较, ^▲P<0.05           

表3      4组不同血药浓度的丙泊酚TCI镇静病人BIS的变化                                                                               

项目   组别  n     T₀         T₁         T₂          T₃          T₄          T₅

BIS    A组  26  89±14    85±16^*     80±17^#      78±13^#      83±13^*       80±12^#

       B组  16  87±10    82±12^*     75±13^#      75±14^#      74±14^#       76±13^*

       C组  15  81±17    76±11^#     78±19^*     76±24^#      67±25^#      68±29^# 

       D组  18  89±9     78±18^#     80±12^#      82±10^#      83±11^#      85±11^*